К ПРОБЛЕМЕ ПСИХОТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ


Е. Т. СОКОЛОВА

Современное состояние тон области психологии, которую иногда называют “психологической практикой”, отмечено тенденцией к взаимопроникновению и интеграции базовых принципов и методов психоанализа, когнитивно-бихевиоральной и гуманистической ориентации в персонологии и психотерапии. Последние две, исторически возникнув как непримиримые оппозиции классическому психоанализу (и друг другу), сегодня сосуществуют, тем самым позволяя создать более полное и объемное представление о человеке, а также значительно обогащая и расширяя поле конкретных психотерапевтических процедур. Практикующий психотерапевт волен выбирать, быть ему строгим приверженцем какой-либо определенной школы или прагматическим эклектиком, что в немалой степени зависит от его личных предрасположенностей и аксиологических установок. На наш взгляд, и догматический пуризм, и технологическая всеядность как крайности одинаково малопригодны для осознанной и этически оправданной профессиональной деятельности психотерапевта. Обе мало уважают и принимают в расчет самого пациента, зато более озабочены созданием харизматического образа психотерапевта; и уже в силу этого обе чреваты манипуляторством либо в угоду излюбленной терапевтом теории, либо ради демонстрации эффектов быстрого и магического исцеления. Существующая сегодня разветвленная сеть психологических услуг поднимает вопрос об “имени”, а следовательно, о сущности по крайней мере одного из направлений психологической практики, еще до недавнего времени именовавшейся “психологической коррекцией”. Сегодня уже ясно, что этим термином стоит пользоваться с осторожностью, ибо очевидно, что чуткий к смысловым оттенкам слов, страдающий человек в ситуации выбора (вообразим себе подобную фантастическую картину) пойдет не к “психокорректору”, а к “психотерапевту”. Сказанное вовсе не означает дискредитации той области практической психологии, которую традиционно (и с полным правом) называют восстановлением высших психических функций. При этом не играет роли, идет ли речь о восстановительной (реабилитационной) работе психолога, осуществляемой им в клинике или в школе — в рамках ясно сформулированных и ограниченных запросом к психологу задач, его деятельность абсолютно уместна и этически оправданна. Иначе (и гораздо сложнее) обстоит дело в той области психологической практики, где страдает не та или иная психическая функция (при всей условности, конечно, подобного определения) и где оценочные критерии неприменимы принципиально, а клинико-психиатрические все более вытесняются психологическими, при этом жалоба и запрос пациента отсылают специалиста-психолога к коренным вопросам человеческого существования.

Отказываясь от идеологии манипуляторства как своего рода “мичуринства” в области человеческих отношений, я предпочитаю термин “психотерапия” (а не “психологическая коррекция”), чем утверждаю право и ответственность самого пациента решать, что в нем самом “правильно” или “неправильно” (correction в переводе с английского — буквально “исправление, поправка, наказание”), а следовательно, и запрашивать, чего именно, кроме уменьшения страдания, он ожидает от психолога-психотерапевта.

Термин “психотерапия” в одном из своих факультативных значений подразумевает врачевание души в смысле заботы, попечения, ухода и является, таким образом, разновидностью психологической помощи, оказываемой одним человеком (профессиональным психотерапевтом) другому человеку (пациенту или клиенту) исключительно по запросу последнего, на основе взаимного контракта, помощи, ограниченной пространством психотерапевтического кабинета. При таком понимании психотерапии ее главным методом и лечащим средством становится не та или иная психотехника, а особая форма взаимоотношений терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта, по своим основополагающим принципам альтернативная спутанным, неопределенным, нестабильным и угрожающим потерей отношениям в реальной жизни пациента.

Специфические особенности этого типа общения, оказывающего врачующее воздействие на пациентов с пограничной личностной структурой, заключаются в их пригодности для опредмечивания и удовлетворения двух базовых потребностей: в безопасной стабильной привязанности и автономии, фрустрированных в онтогенезе, и реконструкции на их основе новой, более интегрированной и способной к развитию самоидентичности. Именно в этом смысле мы говорим о психотерапии как о родительском отношении, “взращивании”, что перекликается отчасти с идеями психотерапии объектных отношений, но также может быть понятно в контексте культурно-исторической концепции Л. С. Выготского. Всякая высшая форма поведения появляется в своем развитии на сцене дважды, указывал Л. С. Выготский, — сначала как интерпсихическая, в форме разделенного между двумя людьми общения, а затем как интрапсихическая, сначала как средство воздействия на другого человека, затем как способ овладения им собственным поведением [2]. Применительно к психотерапевтической модели общения принцип интериоризации конкретизируется следующим образом. Первоначально строящиеся как бы извне между терапевтом и пациентом взаимоотношения устойчивой и безопасной привязанности — с одной стороны, побуждение пациента к активности самоисследования и разделению ответственности за происходящие изменения — с другой, интериоризуясь и присваиваясь пациентом, образуют новый паттерн как межличностных отношений, так и самоотношения. Иными словами, психотерапевтические отношения создают условия для здорового развития, блокированного в онтогенезе, тем самым содействуя рождению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа Я. Перестраиваясь внутри новых паттернов межличностных отношений, образ Я в свою очередь становится способным развивать их и вне психотерапевтической ситуации, в реальной жизни.

С целью конкретизации этой гипотезы обратимся к двум известным феноменам полярно-неадекватного родительского отношения — эмоциональной депривации и эмоционального симбиоза, равно переживаемым ребенком как потеря или насилие. Напомним, что эмоциональная депривация, т. е. лишение ребенка попечения, заботы и тепла в самые сензитивные (кризисные) для удовлетворения аффилятивной потребности периоды младенчества и отрочества, способствует развитию хронического и неутолимого эмоционального голода, стремления к эмоциональной подпитке через “присасывания” к значимому другому [4-6]. Каким же будет складывающийся в этих условиях образ Я? Представим себе, что его формирование происходит согласно тем же закономерностям, что и формирование перцептивного образа любого другого объекта. Известно, что одним из базовых качеств перцептивного образа является его константность, возникающая благодаря активному взаимодействию субъекта с объектом. В онтогенезе восприятие младенцем внешнего мира и себя самого опосредовано его отношениями со взрослым; подростковый кризис Я вновь делает эти отношения критически значимыми. Мы решаемся предположить, что только постоянное присутствие эмоционально значимого другого в качестве поддержки и опоры создает необходимые условия для формирования устойчивого позитивного самоотношения, сохраняющего свою стабильность, несмотря на естественные (и эксквизитные) фрустрации, неудачи и страдания. В противовес этому эмоциональная депривация, создавая разрывы в отношениях, дестабилизирует их, вызывает непрогнозируемые флуктуации образа Другого, а через него оказывает аналогичное воздействие на образ Я 1. Обращенные ко взрослому улыбка, гуление или крик боли ребенка не встречают отклика, а только пустоту. Его активность, отражающая насущную потребность Я быть обласканным, “облизанным” (в том числе в чисто телесном выражении), витальная необходимость находиться в постоянной “кормящей”, “подпитывающей” связи с Другим, удовлетворяющей само его существование и с молоком матери придающей “вкус жизни”, не достигают цели и не приносят удовлетворения. В зависимости от характера депривации — ее постоянства, длительности, повторяемости — образ Другого либо навсегда приобретает черты чуждости и потенциальной угрозы, либо постоянно флуктуирует от “хорошего” к “плохому”. Таков, по-видимому, механизм расщепления образа Другого. Что происходит в этих условиях с формирующимся образом Я ребенка? Теория объектных отношений, уделявшая большое внимание описанию этого феномена, не раскрывает, однако, психологического механизма его динамики на интер- и интрапсихическом уровнях. Указания на взаимопереходы процессов интернализации и экстернализации или проекции и интроекции, на наш взгляд, также мало что проясняют в гнезде “расщепленного Я”. Логика концепции Л. С. Выготского, подкрепленная, в частности, экспериментальными исследованиями А. В. Запорожца, М. И. Лисиной с сотр., позволяет соотнести закономерности формирования в онтогенезе предметных действий с процессом развития образа Я и образа Другого. Так, показано, что у детей, воспитываемых в домах ребенка и испытывающих в раннем детстве дефицит эмоционально насыщенного общения, предметные действия формируются с задержкой и имеют иную структуру, чем у детей, воспитываемых в эмоционально благоприятном семейном климате. В частности, это касается качества опосредствования, т. е. разнообразия, дифференцированности и означения усвоенных средств обращения с объектами или, в более широком смысле слова — с реальностью. Так же, на наш взгляд, обстоит дело, когда в качестве “объекта” реальности выступают другой человек или собственное Я ребенка. Здесь уместно вспомнить известную метафору Л. С. Выготского: “Только через других мы становимся самими собой”. Малыш, чья жизнь почти целиком зависит от постоянного наличия ухаживающего за ним взрослого, вдруг по неизвестным, непонятным и непредсказуемым причинам обнаруживающий пустоту там, где был тот, прикосновения которого приносили с собой тепло и безопасность, переживает утрату этого Другого “всей кожей”, на чувственно-телесном уровне — как лишение себя безопасности, теплоты и ласки. Иными словами, ребенок, интериоризуя “лишающие” способы общения с ним взрослого и обращая их в средства аутообщения, “теряет” часть самого себя. Не находя постоянства в принимающем отношении Другого, он теряет его в адрес собственного Я. В дальнейшем телесная, чувственно-живая часть его Я отщепляется и отчуждается от образа Я как “плохая” (она не принимается значимыми другими и, следовательно, “не моя”, в то время как в качестве Я присваивается угодное другим “фальшивое” Я) [15]. В подростковом возрасте эта драма принимает вид борьбы самооценки с навязываемой ожидаемой родительской оценкой. Как нам удалось показать ранее, каждый этап этого процесса отражает достигнутый уровень самоидентичности и одновременно несет в себе риск дезинтеграции и расщепления целостного Я [б], [9].