Вы находитесь на сайте журнала "Вопросы психологии" в полнотекстовом ресурсе.  Заглавная страница ресурса... 

29

 

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА

 

З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ

 

Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами - психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 — 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.

Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клинико-психологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник [8]. Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми [7], [15]-[17]. Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими [11], [12].

В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором" дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка [25]. Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком [5]. Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска" патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния [26].

 

30

 

Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 — 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило- и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия [13]. Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.

Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 — 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо- и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами [3], [6], [9], [18]. Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых" и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания" последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено"). Роль теплых, "безопасных" отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. [1], [10], [19], [20]).

Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., [23], [24]). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать - недоношенный" значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая", "тревожная") [35]. Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожно-амбивалентного"). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.

Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.

 

А. Неспецифические факторы:

1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.

2. Психосоциальные: состав и социально-экономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.

 

31

 

Б. Специфические факторы:

1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо- и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо- и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионно-гидроцефальный синдром).

2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного".

Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные" методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:

СВ=ПНВ+ГВ - 40 нед.,

где СВ - скорректированный возраст, ПНВ - постнатальный возраст, ГВ - гестационный возраст, 40 нед. - нормальная продолжительность беременности.

При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности [36]. Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные" нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы [32].

На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Во-первых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. - ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Во-вторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший" доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной [14]. Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового [2].

Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся

 

32

 

недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных [9]. Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли [34]. При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) [27]; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении [29].

Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук - до трех лет жизни ребенка [4]. Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 — 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух-, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей [14]. Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.

В то же время эмоционально-коммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., [24]). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать - недоношенный" более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель [27].

Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) [1]. В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.

На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни [4]. При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,

 

33

 

что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие [14]. У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.

Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 — 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота" затрудняет формирование объектной константности [29]. Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль [21]. Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.

Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный - родители" в период нахождения ребенка в стационаре, например:

1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.

2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.

3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать - недоношенный".

Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто [28]. Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.

Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. [30]). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе [21] отнесены и описанные в ней

 

34

 

типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья" ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности" ничуть не страдает [22]. Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.

Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие - как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки [33]. Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители - недоношенный". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный" фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе" и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.

Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Во-первых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Во-вторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.

В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут по-новому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.

 

 

1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.

2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Изд-во МГУ, 1986.

3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.

 

35

 

4. Бомбардирова Е.П. Нервно-психическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.

5. Вагнер К.-Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 — 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.

7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 — 1980 гг. М.: Изд-во МГУ, 1981.

8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Изд-во МГУ, 1986.

9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.

10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 — 152.

11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Изд-во МГУ, 1985.

12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во МГУ, 1990.

13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.

14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста. М.: Изд-во ВУНМЦ, 1996.

15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.

16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 — 15.

17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 — 149.

18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant - mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 — 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal - child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal - Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 — 220.

22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 — 41.

23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 — 830.

24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 — 22.

25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in four-year-olds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 - 113.

26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 — 1990. V. 18 (4). Р. 57 - 72.

27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 — 199.

28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby's picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 — 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 — 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 — 852.

31. Oller D.K. et al. Speech-like vocalizations in in-fancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 — 58.

32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and full-term infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 — 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother - infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 — 315.

34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 — 210.

35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant - mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 — 240.

36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 — 450.

 

Поступила в редакцию 26.II 1999 г.