21
ШКОЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ: ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Н.Н. ЗАВАДЕНКО, А.С.
ПЕТРУХИН, Н.Г. МАНЕЛИС,
Т.Ю. УСПЕНСКАЯ, Н.Ю.
СУВОРИНОВА, Т.Х. БОРИСОВА
В
последние годы значительное внимание уделяется анализу проблем, возникающих у
детей в связи с началом школьного обучения [1]
- [9]. Переход от условий воспитания в семье и
дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения,
складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок,
предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его
интеллектуальным возможностям. Учеными обсуждаются проблемы детей из группы риска
формирования школьной дезадаптации (ШД) и активно
разрабатываются подходы к профилактике и коррекции проявлений ШД. Между тем сам
феномен ШД, а также распространенность и причины его возникновения в
современной популяции детей школьного возраста проанализированы недостаточно.
Что же следует понимать под ШД? Обычно рассматриваются три основных типа
проявлений ШД [3]: 1) неуспех в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка,
включающий такие признаки, как хроническая неуспеваемость, а
также недостаточность и отрывочность общеобразовательных сведений без системных
знаний и учебных навыков (когнитивный компонент ШД); 2) постоянные нарушения
эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом,
педагогам, а также перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный,
личностный компонент ШД); 3) систематически повторяющиеся нарушения поведения в
процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент ШД). У
большинства детей, имеющих ШД, достаточно четко могут быть прослежены все три
указанных компонента, однако преобладание среди проявлений ШД того или иного из
них зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с
другой - от причин, лежащих в основе формирования ШД [3].
В связи с разнообразием факторов, обусловливающих ШД, данная проблема изучается не только психологами и педагогами, но также медиками, прежде всего неврологами и психиатрами [1]-[9], [12], [14]-[15]. Одним из основных направлений современных медицинских исследований проблемы ШД является оценка роли, которую играют в ее развитии нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг [1]
-[3], [5]-[9], [12], [14]-[15]. Учитывая это, перспективным подходом к изучению ШД может служить комплексное психоневрологическое и психологическое исследование.Причины ШД
анализировались нами на основании результатов психоневрологического и нейропсихологического
обследования 537 учащихся (300 мальчиков и
22
237 девочек) трех московских
общеобразовательных школ. Дети находились в возрасте от 7 до 10 лет и
обучались в классах с I - III по V по программе 1 - 3 (предусматривающей
пропуск IV класса). Таким образом, обследование проходили дети с первого по
четвертый год обучения в школе, т.е. в основном учащиеся начальных классов.
Обследованием охватывались целиком отдельные классы в школах после получения
согласия на его проведение педагогического коллектива и родителей учащихся.
Распределение детей по возрасту и полу представлено в
табл. 1.
Таблица 1
Годы
обучения в школе |
Возраст,
годы |
Число
мальчиков |
Число
девочек |
Всего
детей |
1 |
7 |
107 |
91 |
198 |
2 |
8 |
93 |
73 |
166 |
3 -
4 |
9—10 |
100 |
73 |
173 |
Всего |
300 |
237 |
537 |
В ходе психоневрологического
обследования проводились беседы с ребенком и его родителями, оценивались данные
из поликлинических карт. На основании этих сведений изучались особенности
анамнеза, при этом обращалось внимание на наличие патологии беременности и
родов, характер раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных
ребенком заболеваниях. Затем проводился общий осмотр с развернутым
исследованием неврологического статуса. Во время нейропсихологического
обследования у детей оценивались общий уровень интеллектуального развития и
степень сформированности отдельных высших психических
функций: гнозиса, праксиса,
речи, памяти. В основе нейропсихологического исследования лежала методика А.Р. Лурия [11], адаптированная
для детского возраста.
Вывод о наличии ШД у ребенка
делался на основании сведений о его поведении и успеваемости, которые
сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев состояния ШД были
использованы три основных типа проявлений ШД по Н.В. Вострокнутову [3]. По окончании обследования
специалистами-неврологами и психологами проводилось обсуждение полученных
результатов индивидуально для каждого ребенка с ШД, формулировалось
совместное заключение и при необходимости давались рекомендации по
преодолению трудностей в обучении и поведении. При наличии соответствующих
показаний дети с обнаруженной патологией направлялись на дополнительные
консультации (педиатра, окулиста, отоларинголога, семейного психолога, психиатра)
и исследования (электроэнцефалография, электронейромиография,
компьютерная томография и др.).
Таблица 2
Частота встречаемости нарушений, являвшихся причинами ШД
у младших школьников, %
Формы нарушений |
Среди всех детей |
Среди мальчиков |
Среди девочек |
Минимальные
мозговые дисфункции, |
16,5 |
22,0 |
9,7 |
включая СДВГ |
7,6 |
11,2 |
2,5 |
Неврозы
и невротические реакции |
8,4 |
9,3 |
7,2 |
Неврологические
заболевания |
3,0 |
4,3 |
1,3 |
Психические
расстройства |
3,7 |
6,3 |
0,4 |
Всего |
31,6 |
42,0 |
18,6 |
Согласно результатам
проведенного обследования, ШД имела место всего у 31,6 % из 537 обследованных
детей, в том числе у 42 % мальчиков и 18,6 % девочек (табл. 2). Установленные на основании психоневрологического и
нейропсихологического
23
анализа причины ШД были разделены нами на четыре
основные формы (рис. 1): минимальные мозговые дисфункции (всего диагностированы
у 16,5 % школьников), неврозы и невротические реакции (8,4 %), психические
заболевания (3,7 %), неврологические заболевания и их последствия (3 %).
Остановимся на характеристике этих состояний более подробно.
Рис. 1.
Частота нарушений, сопровождавшихся школьной дезадаптацией
у
учащихся младших классов, %
Как следует из табл. 2,
наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции
(ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как особые формы дизонтогенеза, характеризующиеся возрастной незрелостью
отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. При этом необходимо иметь в виду то, что "высшие психические
функции, как сложные функциональные системы, не могут быть локализованы в узких
зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать
сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в
осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в
совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга" [10].
При ММД наблюдается задержка
в темпах развития тех или иных функциональных систем мозга, обеспечивающих
такие сложные интегративные функции, как поведение,
речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической
деятельности. Следует отметить, что по общему интеллектуальному развитию дети с
ММД находятся на уровне нормы или в отдельных случаях субнормы,
но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении. Вследствие дефицитарности отдельных высших психических функций, ММД в
обследованной группе детей проявлялись в виде нарушений формирования навыков
письма (дисграфия), чтения (дислексия),
счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались нами в изолированном,
"чистом" виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между
собой, а также с обнаруживавшимися у детей в момент обследования или в анамнезе
нарушениями развития устной речи, что согласуется с данными литературы [9], [14]. Тем не менее можно говорить о преобладании у 6,9 % обследованных
школьников проявлений дислексии и дисграфии
(которые в большинстве числе случаев наблюдались
одновременно), а у 2 % - дискалькулии.
Между тем среди детей с ММД
в качестве относительно однородной по характеру
поведенческих нарушений и когнитивных трудностей можно было выделить группу
детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью
(СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6
% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46 %. СДВГ
характеризовался
24
несвойственными для нормальных возрастных
показателей избыточной двигательной активностью, дефектами концентрации
внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во
взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Вместе с тем дети с
СДВГ часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью, которые часто
обозначаются как минимальная статико-локомоторная недостаточность. Проявления и
причины СДВГ подробно рассматриваются в [2], [7].
Следует отметить, что у
многих детей с СДВГ наблюдались нарушения в развитии речи и трудности в формировании
навыков чтения, письма и счета. Сопутствующие признаки дислексии
и дисграфии были отмечены нами у 66 %, дискалькулии - у 61 % детей с СДВГ. С другой стороны, дислексия, дисграфия и дискалькулия у детей часто сопровождались нарушениями
внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и
возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись
завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые
обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и
навыками. Между тем разграничение СДВГ с другими вариантами ММД обычно не
вызывает затруднений и основывается, с одной стороны, на выявлении ведущего симптомокомплекса по данным неврологического и
психологического исследований, а с другой - на менее значительной выраженности
проявлений дислексии, дисграфии
и дискалькулии [2], [14].
На первый
взгляд полученные нами показатели частоты дислексии и
дисграфии (6,9 %) и дискалькулии
(2 %) среди обследованных школьников выглядят заниженными по сравнению с
опубликованными в последние годы данными других авторов, согласно которым
распространенность дислексии и дисграфии
среди младших школьников составляет 10 - 11 % [9],
а дискалькулии – 5 - 6 % [15].
Однако последние результаты характеризуют общую популяцию младших школьников,
без исключения из нее детей с СДВГ, имеющих сопутствующие трудности
формирования навыков чтения, письма и счета. При подсчете суммарных
показателей, включающих случаи дислексии, дисграфии и дискалькулии в группе
детей с СДВГ, частота дислексии и дисграфии
среди обследованных нами школьников составит 11,9 %, а дискалькулии
- 6,5 %, что вполне согласуется с данными других авторов.
Этиология ММД у большинства
детей определялась отягощенным анамнезом и прежде
всего - различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в
периоды внутриутробного развития и родов. С учетом этого нами был проведен
тщательный анализ анамнестических данных в группе детей с ММД, результаты
которого подтвердили ведущую роль в формировании ММД патологии беременности
и/или родов (85 % случаев), т.е. фактора, который часто обозначается медиками
как раннее органическое поражение ЦНС. Известно, что наиболее
высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются в периоде позднего пренатального онтогенеза (вторая половина беременности) и
продолжаются до 20-й недели после рождения, причем пик этих процессов совпадает
с физиологическими сроками родов [13]. Данный
период, когда формируются специфические человеческие черты структурной
организации мозга и когда интенсивность процессов созревания структур ЦНС
особенно велика, является одним из критических периодов развития. В этот
период онтогенеза развивающийся мозг особенно
чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушения нормального
развития [13].
Помимо
фактора раннего органического поражения ЦНС, существенная роль в развитии ММД
принадлежит генетическим механизмам [2], [4], [5], [9]. Генеалогический анализ в семьях обследованных
нами детей с ММД позволил предполагать наличие наследственной
предрасположенности к развитию ММД у 37 % из них, так как признаки ММД были
выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестер)
пациентов и, катамнестически, - у их родителей. Следовательно, у
значительного числа обследованных нами детей этиология ММД,
25
по-видимому, носила комплексный характер и
определялась как ранним органическим поражением ЦНС, так и генетическими
механизмами.
Вместе с
тем многие авторы подчеркивают, что наряду с биологическими (ранним
органическим поражением ЦНС и генетическим) важную роль в формировании ММД у
детей играют социально-психологические факторы [2],
[5], [7], [14]. Как и другие исследователи, мы
придерживаемся следующей точки зрения: внесемейные и
внутрисемейные влияния опосредствуют отдаленные воздействия на интеллектуальное
развитие ребенка предшествовавших поражений ЦНС в ходе внутриутробного развития
или во время родов. По-видимому, значение биологических факторов имеет решающее
значение в первые годы жизни ребенка, но затем возрастает роль
социально-психологических факторов и прежде всего -
внутрисемейной ситуации. Изучение взаимодействия социально-психологических и
биологических факторов в их влиянии на развитие ММД у детей требует дальнейшего
развернутого междисциплинарного исследования. Что касается группы обследованных
нами детей с ММД, то в ней обращала на себя внимание высокая частота следующих
двух негативных обстоятельств: воспитание в неполных семьях (чаще в отсутствие
отца); проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и/или
неблагополучных бытовых условиях.
Как показали полученные нами данные, среди мальчиков частота ММД оказалась в 2,3 раза выше, а СДВГ - в 4,5 раза выше, чем среди девочек. Относительное преобладание ММД среди мальчиков может быть объяснено рядом причин: 1) влиянием наследственных факторов, 2) более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патологическим воздействиям в периоды беременности и родов, 3) относительно меньшей степенью функциональной межполушарной асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность [2], [9]
.Рис. 2. Относительный вклад
психоневрологических нарушений
в формирование школьной дезадаптации у учащихся младших
классов
2. Бадалян
Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы
дефицита внимания у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.
В.М. Бехтерева. 1993. № 3. С.
74—90.
3. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы
диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация.
Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995. С.
8—11.
4. Григоренко
Е.Л. Генетические факторы, влияющие на развитие девиантных
форм детского поведения // Дефектология. 1995. № 3. С. 3—22.
5. Глезерман
Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. М.: Наука, 1983.
7. Заваденко
Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика
и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. 1997. № 1. С. 57—61.
8. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.
М.: Медицина, 1995.
9. Корнев А.Н. Дислексия
и дисграфия у детей. СПб.: 1995.
10. Лурия
А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: Изд-во МГУ, 1969.
11. Лурия
А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.
12. Микадзе
Ю.В. Нейропсихологический анализ формирования психических функций у детей
// 1-я Международная конференция памяти А.Р. Лурия /
Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. М.: Изд-во МГУ, 1998. С. 225—231.
13. Мозг и поведение младенца
/ Под ред. О.С. Адрианова. М.: Ин-т психологии
РАН, 1993.
14. Gaddes W.H., Edgell D.
Learning disabilities and brain function: A neuropsychological approach. 3d ed.
N.Y.: Springer, 1994.
15. Shalev R. Developmental dyscalculia // Perat M.V. (ed.) New developments in child neurology.