МОСКВА

Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики: Практическое руководство. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 400 с.

Данное издание представляет собой обобщение опыта по разработке, модификации и апробации методов нейропсихологического исследования и обоснованию нового современного подхода к методам нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. Помимо методических целей в задачи авторов входило также краткое изложение теории и истории развития нейропсихологической диагностики и описание "всех наиболее значимых для топической диагностики симптомов и синдромов". Книга имеет широкий адрес. Она предназначается для медицинских психологов, врачей, невропатологов, нейрохирургов, психиатров, дефектологов-логопедов, школьных психологов, преподавателей, студентов, психологов и психофизиологов, работающих в области профотбора и профессиональной экспертизы. Иными словами, книга задумана как современное руководство по практической психологии, адресованное широкому кругу читателей.

Выход в свет такого труда - большое событие для нейропсихологической общественности. Прежде всего надо признать, что коллектив авторов, известный своими работами в области клинической и экспериментальной нейропсихологии, сделал большое полезное дело. В книге подробно описаны различные клинические методы нейропсихологического исследования: приемы изучения речевых функций (экспрессивной речи, понимания, письма, чтения), счета, праксиса, восприятия неречевых звуков (шумов, ритмов, мелодий), схемы тела, ориентировки в пространстве, стереогноза, зрительного гнозиса, мышления (всего - 107 проб). Даны шкалы для оценки степени выраженности речевых нарушений (по 4-балльной системе). Приведены методы исследования латерализации функций.

Специальная глава (автор А. Н. Корнеев) посвящена изложению методов нейропсихологического исследования детей с подробным описанием приемов и способов оценки результатов в баллах. Автор приводит возрастные нормативы выполнения детьми всех тестов. Нормативные данные об успешности выполнения ряда нейропсихологических тестов (речевых, зрительно-пространственных, тестов

145

на узнавание изображений в разных условиях) для испытуемых разных возрастов (14 - 30, 31 - 50, 41 - 69 лет) приводятся и в других главах, что очень ценно для тех, кто занимается практической диагностической работой. В книге даны инструкции по применению ряда нейро-психологических методик, стандартная карта нейропсихологического исследования. В разделе "Приложение" дан стимульный материал методик. Кроме того, авторы приводят описание некоторых патопсихологических методик, которые могут дать дополнительную полезную информацию о пациенте при нейропсихологическом исследовании.

Помимо неаппаратурных клинических в книге даны описания аппаратурных методов исследования слухового и зрительного гнозиса, направленных на изучение тонких нарушений перцептивных процессов. Эти методы разработаны сотрудниками Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева совместно с Институтом физиологии им. И. П. Павлова и специалистами по нейрокибернетике и теории информации.

Акустические методы направлены на выделение сигналов из шума, обнаружение коротких звуков, различение их по интенсивности и частоте. Оптические методы дают возможность исследовать особенности зрительного восприятия в различных экспериментальных условиях (при дефиците времени, разобщении деталей изображения и т. д.). Результаты аппаратурных исследований пригодны для статистической обработки.

Таким образом, книга содержит подробное описание различных типов методов, которые могут использоваться для нейропсихологических исследований. В последних главах приведены результаты изучения асимметрии полушарий мозга у больных с локальными поражениями мозга (Я. А. Меерсон), нарушений психических функций у больных эпилепсией (Л. И. Вассерман), у больных с шизофреническим дефектом (С. В. Ткаченко, А. В. Бочаров). Эти данные, обобщающие прежние публикации авторов, хотя несколько и выпадают из общего замысла книги, безусловно интересны для читателя.

В целом книга представляет собой пособие, полезное как для практических клинических нейропсихологов, так и для специалистов в области экспериментальной нейропсихологии.

Однако книга вызывает и ряд возражений, имеющих принципиальный характер. Они относятся и к теоретическому разделу, и к методическим главам и связаны прежде всего с отношением авторов к научному наследию А. Р. Лурия и его школе.

В теоретической главе (автор Л. И. Вассерман) указывается, что авторское и луриевское понимание "теории, методологии и нейропсихологической синдромологии... совпадают" (с. 11 - 12). Однако в действительности, как следует из содержания книги, это не так. Теоретические "несовпадения" весьма существенны. Важнейшим из них является неприятие (или неправильное понимание) авторами основного положения луриевской нейропсихологии о факторной основе нейропсихологических синдромов. Как известно, это одна из центральных идей концепции А. Р. Лурия о соотношении мозга и психики, согласно которой все нейро-психологические синдромы возникают как следствие нарушения в работе соответствующего фактора (структурно-функциональной единицы, реализующей определенный принцип деятельности мозга), что обусловливает общую логику нарушений всех психических функций, входящих в данный синдром. Авторы книги под нейропсихологическим фактором понимают либо "первичный дефект", который приводит к появлению того или иного "симптома", а не синдрома, либо математическую процедуру, введенную в психологию Спирменом (с. 26). От подобной трактовки нейропсихологических факторов предостерегали и сам А. Р. Лурия, и его ученики (Э. Г. Симерницкая, 1985; Л. С. Цветкова, 1985; Е. Д. Хомская, 1987, 1991, 1995; Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1988; и другие).

Непонимание сущности факторного (или синдромного) анализа приводит авторов к непониманию системного характера высших психических функций и их

146

системной мозговой организации. Формально тезис о системном характере психических функций признается (с. 25), однако, как и факторный анализ, отрицается по существу. Иначе нельзя расценить то, как трактуется понятие "нейропсихологический синдром". В главе III (авторы С. А. Дорофеева, Н. Н. Трауготт , Л. И. Вассерман, Я. А. Меерсон, И. М. Тонконогий) дано описание основных синдромов нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга. Эти синдромы следующие: 1) афазии, 2) зрительные агнозии, 3) тактильные агнозии, 4) слуховые агнозии, 5) соматоагнозии и нарушение схемы тела, 6) апраксии, 7) аграфии, 8) акалькулии, 9) синдром Герстмана, 10) амузии, 11) синдромы поражения лобных долей мозга, 12) синдромы нарушений высших психических функций при очаговых поражениях глубоких структур. Приводится табл. 4 (c. 189), где указывается "преимущественная локализация очагов поражения в пределах полушарий головного мозга" при этих синдромах.

Из этой классификации синдромов следует два важных вывода. Первый: авторы, игнорируя луриевский принцип факторного анализа, системное строение и системную мозговую организацию психических процессов, под нейропсихологическими синдромами (№ 1 - 10) понимают выраженные нарушения какой-либо одной функции (речи, зрительного, слухового, тактильного восприятия и др.), причем не всех (где память и мышление?), которые А. Р. Лурия называл симптомами. Как известно, луриевская классификация синдромов основана на регионарном морфологическом критерии - области поражения мозга, в соответствии с которым нейропсихологические синдромы подразделяются на корковые (теменные, височные, премоторные и др.) и подкорковые (синдромы поражения различных глубинных структур, включая и неспецифические образования). Второй - за каждое выраженное нарушение психических функций (см. табл. 4) ответствен лишь один участок головного мозга (т. е. локализация симптома означает локализацию функции). Эти представления соответствуют до-луриевскому периоду развития нейропсихологии. Как известно, они до сих пор разделяются рядом западных нейропсихологов. Однако авторы строго не придерживаются и этой позиции, поскольку они выделяют также синдромы поражения лобных долей и глубинных отделов мозга (синдромы № 11 и 12). Подобное смешение критериев выделения (и понимания) нейропсихологических синдромов отражает эклектические позиции авторов, отсутствие у них четких, логически непротиворечивых теоретических представлений о мозге как суб-страте психических процессов.

Теоретические разногласия между авторским и луриевским пониманием мозговой организации психических функций проявляются и в неприятии ими луриевской, основанной на факторном анализе классификации афазий, апраксий, амнезий. Таким образом, можно констатировать наличие у авторов рецензируемой книги существенных теоретических расхождений с представлениями А. Р. Лурия о кардинальных проблемах нейропсихологии.

Вызывает ряд возражений и содержание основного методического раздела книги. Авторы заявляют, что луриевский метод, разработанный более 40 лет назад, на новом "витке спирали" развития нейропсихологической диагностики по ряду практических критериев не отвечает в полной мере современным требованиям к нейропсихологическому эксперименту" (с. 10). Авторы признают определенные достоинства "батареи" методов А. Р. Лурия (хотя слово "батарея" ставят в кавычки), однако считают, что она "не способна обеспечить стандартных условий эксперимента и анализа результатов исследования". Именно с этим обстоятельством и связана, по мнению авторов, необходимость в новом подходе к нейро-психологической диагностике. Предлагаемый в рецензируемой книге подход и есть альтернатива методам нейропсихологической диагностики А. Р. Лурия.

Конкретные замечания авторов книги в адрес луриевских методов сводятся к следующему. Во-первых, эти методы не оригинальны: содержащиеся в батарее

147

тесты применялись и другими авторами. Во-вторых, луриевский набор недостаточен по числу и составу проб; в нем, в частности, нет тех, которые могли бы выявлять тонкие нарушения психических функций. В-третьих, в нем не предусмотрена точная количественная оценка нарушений и точная процедура проведения эксперимента, что делает эти методы непригодными для статистической обработки.

В ответ на эти замечания можно сказать следующее. Методы клинической нейропсихологической диагностики (а не метод, как пишут авторы) были отобраны А. Р. Лурия из многих десятков известных психологических тестов (а также разработаны им самим) и объединены в единую батарею, которая позволяет оценивать состояние всех основных высших психических функций (по их параметрам). Они адресуются ко всем основным мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определять зону поражения мозга. Это портативный набор приемов, необходимых и достаточных для топической диагностики в клинических условиях, где нет возможностей длительно исследовать больного и применять сложную аппаратуру.

Эти методы прошли проверку практикой, прежде чем стали широко известной "Луриевской батареей". А. Р. Лурия - автор концепции этих методов, в соответствии с которой и подобрана вся батарея. Луриевские методы пригодны для выявления не только грубых, но и тонких нарушений высших психических функций. Изменения степени сложности соответствующего задания и темпа его предъявления (или выполнения) являются сенсибилизирующими условиями, которые позволяют выявлять тонкие (в том числе и субклинические) формы нарушений. Их ценность в том, что они определяют качественную (факторную) структуру дефектов. Их высокая диагностическая аффективность признана и отечественными, и зарубежными специалистами.

Луриевская батарея - не догма, а руководство к действию. Она открыта для новых методов. Сам А. Р. Лурия постоянно варьировал приемы исследования, гибко модифицируя способы анализа различных психических функций, что продолжают делать и его ученики. Главное, чтобы новые приемы (или модификации старых) отвечали основному требованию луриевской диагностики: были направлены не на ответ на вопрос, сохранна ли вообще данная функция (по принципу "да - нет"), а на анализ отдельных ее параметров (аспектов), т. е. на определение характера ее нарушения, как того и требует факторный (синдромный) подход.

Упреки в недостаточной количественной оценке нарушений психических функций, исследуемых с помощью данных методов, выслушивал еще сам А. Р. Лурия. Однако он считал, что чисто психометрический подход для нейропсихологической топической диагностики не подходит и что достоверность диагноза (т. е. достоверность результатов) обеспечивается не статистическим процедурами, а совпадением характера нарушения различных психических функций при определенном синдроме. Использовалась А. Р. Лурия (и используется его учениками) и балльная система оценок степени выраженности нарушений (см.: Лурия А. Р. (ред.). Схема нейропсихологического исследования. М., 1973).

Как известно, предпринималось несколько попыток квантифицировать нейропсихологические симптомы, изучаемые с помощью батареи А. Р. Лурия с целью ее стандартизации (Golden J. et al. 1978, 1980; и другие). Однако, по мнению большинства специалистов, диагностическая ценность методов при этом снижается, а объем исследовательской работы (и времени) существенно возрастает. Главное - при этом страдает качественный анализ нарушений психических функций. Успешное совмещение психометрических требований к нейропсихологической диагностике (стандартизация проб, процедуры исследования, оценки степени выраженности дефекта), обеспечивающих возможность сопоставления больших массивов данных, с требованиями качественного (факторного) анализа материала исследования пока еще никому не удавалось. Проблема не решена до сих пор. Является ли решением данной проблемы "новый подход к нейропсихологической диагностике", предлагаемый авторами книги?

148

Как уже говорилось выше, авторы предлагают стандартизированную батарею тестов, включающую 107 заданий (простых и сенсибилизированных), а также балльную систему оценок степени выраженности дефекта. По-видимому, подобная жесткая схема исследования может быть полезной для определенных целей (выявления общих черт и отличий между разными контингентами больных по выделенным шкалам). Однако интерпретация результатов может быть многозначной, что свидетельствует о недостоверности нейропсихологического диагноза. В данную батарею, кстати, вошли почти все тесты из батареи А. Р. Лурия, но почему-то отсутствуют тесты на внимание, на память, на вербально-логическое мышление, на оценку эмоционально-личностной сферы, необходимые для постановки правильного диагноза. Отсутствует и идея факторного (качественного) анализа нарушений психических функций. В принципе это не новый подход, а еще одна попытка психометрического подхода к нейропсихологической диагностике с игнорированием луриевской идеологии.

В то же время безусловным успехом авторов является стандартизация тестов (и оценок результатов их выполнения), предназначенных для изучения различных речевых нарушений (автор С. А. Дорофеева). Предложенная схема может быть очень полезной для практических нейропсихологов, занимающихся восстановлением речевых функций.

Специального разговора заслуживает топико-диагностическое значение описанных в книге оригинальных аппаратурных методов исследования слухового и зрительного гнозиса. Эти методы, дающие ценные сведения об особенностях и формах нарушений слуховых и зрительных перцептивных процессов, относятся к арсеналу экспериментальной, а не клинической психологии, как об этом пишут авторы. Как и другие аппаратурные методы экспериментальной нейропсихологии, они могут использоваться лишь в качестве дополнительных, уточняющих структуру дефекта. Они являются инструментом научного анализа различных нейропсихологических проблем, а не инструментом практической клинической нейропсихологии (во всяком случае на данном этапе развития нейропсихологии). Авторы книги склонны не видеть различий в задачах и методах клинической и экспериментальной нейропсихологии.

В целом книга оставляет двойственное впечатление. С одной стороны, она содержит много полезных сведений и прежде всего конкретное описание различных методических приемов, способов оценки степени выраженности нарушений психических функций и в этой "ипостаси" является полезным пособием для практических нейропсихологов, а также и для специалистов в области экспериментальной нейропсихологии. Однако эти методические достижения не могут рассматриваться как принципиально новый подход к нейропсихологической диагностике.

С другой стороны, теоретические позиции авторов существенно расходятся с позициями А. Р. Лурия и его школы. В то же время они не являются и строго "прозападными", представляя собой скорее смешение и луриевских, и западных представлений о мозговых основах психики. Сами авторы причисляют себя к особой Ленинградской (Санкт-Петербургской) школе, считая школу А. Р. Лурия чисто московской.

Недооценка значения работ А. Р. Лурия и его школы, умаление его вклада в современную отечественную и мировую психологическую науку со стороны авторов рецензируемой книги явно расходятся с широким международным признанием его научного наследия, которое, в частности, было продемонстрировано на недавно прошедшей в Москве I Международной конференции памяти А. Р. Лурия (см.: Вопр. психол. 1997. № 6. С. 135-139).

Несколько слов о мотивах написания этой рецензии. Мне было нелегко решиться публично высказать свое мнение об этой книге (ее авторы - мои давние хорошие знакомые), однако развернутое изложение своих взглядов, впервые с такой полнотой обнародованное авторами, я восприняла как вызов всей школе А. Р. Лурия, к которой я принадлежу, и на который я не могла не ответить.