86
ВНУТРЕННЯЯ
КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ — ТЕРМИН ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ?
В.
Е. КАГАН
Изменение глобальной медицинской парадигмы с
патоцентрической на саноцентрическую, переход от медицины-патологии к
медицине-санологии оставались бы пустым словом, благим пожеланием в отсутствие
методологических обоснований. По существу, такой переход немыслим без новой
медицинской идеологии точно так же, как он немыслим без должного
социоэкономического обеспечения. В этом плане знаменательно высказанное на
страницах “Вопросов психологии” предложение А. Б. Орлова: “В 1929 г. А. Р.
Лурия ввел в научный оборот термин, которому было суждено стать одним из
ключевых в отечественной медицинской психологии. Я имею в виду термин
“внутренняя картина болезни”. Предлагаю не менее мощный по своему
содержательному потенциалу антоним, а именно — термин “внутренняя картина здоровья” [4; 129]. Сам А.
Б. Орлов оценивает это предложение как “сугубо терминологическое”.
Известное право на обсуждение этого предложения дает
мне тот факт, что термин “внутренняя картина здоровья” (ВКЗ), за которым к тому
времени уже стояли определенные концептуальные разработки, впервые использован
мной в работе 1986 г. [1], теоретическое обоснование
концепции ВКЗ представлено в работе 1988 г. [2], а несколько
позже были представлены экспериментально-психологические обоснования понимания
ВКЗ как семиотического пространства [3]. И дело здесь не
только в авторских приоритетах или, упаси Бог, амбициях, но в вещах, на мой
взгляд, принципиальных. Показательно и ценно прежде всего то, что разные пути
размышления приводят в одинаково обозначаемую общую точку; но как раз в ней,
дабы не уподобляться бесконечно ссорящимся (пока гром не грянет) демократам, и
имеет смысл определиться и объединиться таким образом, чтобы потенциал
предложения мог быть оптимально реализован. Этим и продиктованы мои заметки по
поводу предложения А. Б. Орлова.
Прежде всего хочу отметить, что введение термина ВКЗ
не является сугубо терминологической новацией. Если бы речь шла только о новом
термине для обозначения старой сути, только о новом товарном знаке на старой
вещи, то игра, вероятно, не стоила бы многих свеч. Даже если рассматривать ВКЗ
как антоним ВКБ (внутренней картины болезни), то надо заметить, что ВКБ в том
смысле, в каком ввел это понятие А. Р. Лурия, продолжая разработки
Гольдшейдера, есть не термин, а концепция. Ее принципиальная новизна и
продуктивность определялись, как известно, тем, что ВКБ понималась не просто
как реакция личности на болезнь, аккомпанемент болезни, но как патопластический
и потенциально патогенетический фактор. В концепции А. Р. Лурия ВКБ как система
переживаний и понимании болезни обрела права гражданства наравне с верифицированными
данными анамнеза, соматичеcкими
87
и параклиническими симптомами. Можно только
удивляться и радоваться тому, что концепция ВКБ не стала, подобно многим другим
концепциям в разных сферах науки, объектом тоталитарной инквизиции: она
оставалась тем ручейком, из которого брали начало многие будущие
психосоматические подходы в нашей стране, выходящие за рамки
кортико-висцеральной теории. Как бы то ни было, речь идет о судьбе концепции, а
не термина, что хорошо доказывается и широко известными советскими работами,
посвященными ВКБ.
Является ли ВКЗ антонимом ВКБ? Как мне
представляется, нет. В патоцентрической медицине “здоровье” и “болезнь” —
действительно антонимы, но патоцентрическая медицина и не нуждается в понятии о
ВКЗ,— вполне достаточно ВКБ. Однако по мере перехода к представлениям о
медицине-санологии концепция ВКБ становится в известном смысле тесной, требуя
соотнесений уже не только с болезнью, но и со здоровьем как с полюсами
континуума “здоровье — болезнь”: здоровье и болезнь перестают здесь быть
антонимами, по крайней мере — только антонимами, их отношения сложнее и
многозначнее. Исчерпывающие когнитивные дефиниции здоровья остаются делом
будущего. Но и сегодня можно заметить, что здоровье как индивидуальная норма
есть мера отклонения от физиологической, статистической и индивидуальной норм.
Человек — субъект этой индивидуальной нормы — так или иначе знает (представляет
себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое
актуальное состояние. Это-то целостное представление, “для-себя-знание” о
здоровье мы и обозначаем как ВКЗ. Вопрос исследовательских подходов — как
анализировать ВКЗ, какие аспекты, стороны, уровни в ней выделять для целей
анализа и т. д.; сейчас нас интересует другое. И поскольку индивидуальная норма
здоровья это флуктуирующая мера отклонения от общих норм, то ВКЗ и ВКБ
оказываются понятиями не просто сопоставляемыми, но соподчиненными. ВКБ в свете
нашей концепции предстает не только как связанное с болезнью психическое
новообразование, но как частный случай ВКЗ: индивидуальные вариации внешних и
внутренних границ семиотического пространства ВКЗ определяют место в нем и
переживание человеком своего актуального состояния как здоровья или болезни.
Иными словами, ВКБ это ВКЗ в условиях болезни. Клиническая и клинико-психологическая
практика приносят этому множество подтверждений. Может быть, наиболее яркий
пример такого рода — трансформация латентной ипохондричности в клиническую
ипохондрию. Человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания
своего состояния не “вписываются” в картину его ВКЗ и, напротив, представления
о здоровье могут быть настолько широкими, что обнимают широкий круг
патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа
жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях к ней и
удовлетворенности ею. ВКБ предстает как частный случай ВКЗ и в содержательном
плане, ибо болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама
по себе, но всегда — в контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении
со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в футуристическом опыте
личности. Эвристическая и теоретическая ценность предлагаемой нами концепции
ВКЗ состоит, таким образом, в адекватности парадигме медицины-санологии и
возможности обеспечения оптимальных подходов к решению проблем здоровья —
болезни как проблем континуума человеческого бытия. В противном случае пришлось
бы вводить множество новых терминов: “внутренние картины донозологических
состояний”, “предболезни” и т. п.
Предлагаемая нами концепция ВКЗ позволяет подойти и
к постановке проблемы индивидуальных ВКЗ и культуры здоровья. С одной стороны,
наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных ВКЗ образуют
семиотическое пространство ВКЗ в групповом и, далее, в массовом сознании, с
другой — существующая культура задает определенные требования к культуре
здоровья
88
и
сказывается на построении индивидуальных ВКЗ. Складывается взаимодействие этих
двух сторон в саногенные или патогенные комплексы,— зависит как от системы
культуры, так и от индивидуальности. Такое взаимодействие можно
экспериментально отслеживать в системах “ребенок — семья”, “семья — культура”,
“культура — идеология”. Разрабатываемое нами в настоящее время методическое
обеспечение такого рода исследований определяется концепцией ВКЗ.
Я, безусловно, согласен с А. Б. Орловым в его
высокой оценке потенциальных возможностей анализа ВКЗ. Открывающиеся при этом
перспективы настолько широки, что исследования потребуют и коллективных усилий,
и междисциплинарной кооперации, и, конечно, концептуальной и
понятийно-терминологической согласованности, не претендующей, впрочем, на
установление единомыслия. Это возможно лишь на путях диалога, попыткой которого
и является моя заметка.
1. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания
у детей // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции
(Москва, 17—18. XIII. 1986). М., 1986. С. 74—75.
2. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический
потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы
научной конференции 24—25. XI. 1988. Тарту, 1988. Т. 1. С. 201—204.
3. Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М. Половой диморфизм
переживания болезни при невротических кардиоалгофобиях // Психол. журн. 1990. Т. 11. № 5. С. 61—66.
4. Орлов А. Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые
симптомы и тенденции // Вопр. психол. 1991. № 5. С. 129—130.
Поступила в редакцию 10.1 1992 г.