138

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

ВЫРАЖЕНИЕ ОТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА К ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

 

Г.В. БУРКОВСКИЙ

 

Возрастающий интерес науки к роли человеческого фактора в различных сферах жизни общества является действенным стимулом для более активного изучения чрезвычайно актуальной проблемы реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями. Последняя представляет собой «динамическую систему, направленную на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного — полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредствовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий с учетом не только клинико-биологических, но и психологических, а также социальных факторов в процессе саногенеза» [4]. Согласно концепции реабилитации опосредствование лечения через личность пациента в стационарных условиях может быть успешным только в случае вовлечения самого больного в терапевтический процесс в качестве активного субъекта, соучаствующего на партнерских началах с другими членами терапевтической бригады (врачами, психологами, медицинскими сестрами и другими пациентами) в разработке, модификации и реализации программы своего лечения в рамках специально сконструированной «терапевтической среды», основным действующим фактором которой являются отношения медицинского персонала к пациентам [3]. Поэтому изучение экспрессии этих отношений представляет важную задачу медико-психологических исследований. Однако экспериментальное изучение экспрессии отношений практически не проводилось.

Основная особенность изучения экспрессии отношений состоит в невозможности измерения ее параметров с использованием стандартного стимульного материала, как, например, это делается при исследовании ряда импрессивных способностей испытуемых [1]. Для измерения параметров экспрессии отношений необходимо выполнить два условия. Во-первых, субъект изучения (например, медицинская сестра) должен быть предварительно вовлечен в такую значимую как для него, так и для его партнеров (пациентов) деятельность, результат которой зависит от взаимоотношений между ее участниками (психокоррекционная деятельность). При этом экспрессия отношений становится необходимым элементом совместной деятельности и объектом внимания обеих сторон. Во-вторых, для измерения экспрессии отношений следует иметь множество оценивающих лиц, находящихся в благоприятных условиях наблюдения за субъектом и непосредственно испытывающих то или иное его отношение к себе. В качестве таких лиц по необходимости приходится использовать самих партнеров по взаимодействию. Экспрессия отношений субъекта при этом воспринимается оценивающим партнером целостно, как равнодействующая всех вербальных и невербальных способов выражения отношений.

В настоящей работе предметом экспериментального изучения является такой параметр экспрессивного стиля поведения медицинской сестры реабилитационного отделения, который отражает ее склонность выражать свои отношения к пациентам легко распознаваемым образом. Он определяется по тому, насколько терапевтические отношения сестры «угадываются» пациентами и характеризуют, с одной стороны, открытость внутренних эмоциональных состояний сестры внешнему наблюдению, а с другой — адекватность выражения ею своих эмоций. В качестве критерия экспрессивности как индивидуального качества выбран коэффициент корреляции между отношениями данной сестры к множеству пациентов отделения и предположениями больных об этих ее отношениях.

 

139

 

Таким образом, показатель экспрессивности медицинской сестры получается в качестве производного признака из исходной первичной информации о ее отношениях и предположениях больных.

Процедура получения исходной информации, использовавшаяся ранее при исследовании терапевтической среды реабилитационного отделения [2], включала анкетирование 24 медицинских сестер и 152 больных шизофренией (40,4 %), маниакально-депрессивным психозом (19,3 %), органическим поражением головного мозга с психическими нарушениями (19,3 %), органическим поражением головного мозга с изменениями личности (без психотических нарушений), патологическим развитием личности, психопатией и неврозом (12,3 %), прочими заболеваниями (8,7 %). 75 % больных — женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Отношение медицинской сестры к каждому больному, находившемуся в стационаре не менее одного месяца, оценивалось по критерию ее готовности к устойчивым контактам с ним. При опросе сестры сначала описывалась проективная ситуация, в которой «все больные отделения распределяются по сестрам для «ведения», как по врачам, и каждая сестра может выбирать себе больных для «закрепления» за нею по своему желанию». После этого ей предъявлялся список всех больных для идентификации и предлагалось оценить свою готовность к «закреплению» пациентов за собой на шкале» наверняка не выбрала бы — 1 балл, пожалуй, не выбрала бы — 2, затрудняюсь ответить — 3, пожалуй, выбрала бы — 4, наверняка выбрала бы — 5.

Методика опроса больного полностью аналогична методике опроса медсестры — та же проективная ситуация «закрепления» больных за сестрами и та же шкала оценок. Однако больному предъявлялся не список сестер, а облегчающие их идентификацию фотографии, и при этом предлагалось оценить готовность каждой сестры к закреплению его (больного) в качестве ее (сестры) «ведомого» пациента.

На основе полученной таким образом первичной информации вычислялся производный признак (коэффициент корреляции), характеризующий экспрессивный стиль сестры (кратко—экспрессивность). Чем выше значение этого показателя, тем точнее отношения сестры соответствуют их внешнему выражению.

Анализ полученных в исследовании данных показал, что значительная часть сестер (15 из 24) обнаружила явную склонность к выражению своих отношений к пациентам распознаваемым образом — предположения больных об отношении к ним со стороны каждой данной сестры коррелируют с действительным ее отношением на статистически значимом уровне (0,20 < r < 0,59; p < 0,05). Наличие таких связей свидетельствует о том, что данный экспериментальный показатель экспрессивности измеряет его с достаточной надежностью и пригоден для использования в социально-психологических исследованиях.

Судя по имеющимся корреляционным материалам, экспрессивность сестры представляет собой относительно самостоятельное свойство, не связанное ни с одной из таких экспортно определяемых характеристик сестры, как активность в выполнении реабилитационных и традиционных сестринских функций, психиатрическая опытность, эмоциональность, чуткость, мягкость, самоконтроль, конфликтность, авторитарность, интеллект, общительность и др. Однако она значимо (r = 0,40; p< 0,05) связана с импрессивностью сестры, т.е. со способностью распознавать отношение к себе (последний показатель получен по такой же методике, что и экспрессивность, и представляет собой коэффициент корреляции предположений сестры об отношении к ней больных с их реальным отношением). Можно думать, что для адекватной экспрессии отношений в ситуации тесного межличностного взаимодействия требуется достаточная точность восприятия сестрой отношений пациентов. Неадекватность же импрессии может обусловливать деформацию экспрессии отношений сестры предположительно двумя способами. Во-первых, за счет возможного уплощения экспрессивных реакций низкоимпрессивных сестер. Если у сестры вообще снижена способность распознавания отношений к себе, то она имеет и меньше релевантной информации для формирования своих экспрессивных реакций, она более сдержанна в выражении своих отношений и, следовательно, менее «прозрачна» для внешних наблюдателей-пациентов, что и проявляется в несоответствии предположений больных и реальных сестринских «закреплений». Во-вторых, экспрессивность низкоимпрессивной сестры может нарушаться за счет вторичного фрустрационного искажения сестрой своего выразительного поведения. Деятельность сестры, основанная на неверной информации об отношениях к ней больных, является менее успешной, стрессогенной и поэтому может сопровождаться защитной экспрессией в виде генерализованной «маски доброжелательности», не соответствующей истинным

 

140

 

отношениям сестры к пациентам. В этом случае в выборах сестры проявляются не столько ее реальные отношения, сколько представления о том, как она должна относиться к больным.

Экспрессивность сестры оказалась также связанной (r = 0,74; р < 0,01) с ее рефлексивностью — еще одним производным показателем, представляющим собой коэффициент корреляции между выборами данной сестры и встречными выборами больных. Этот показатель способности сестры «отражать» отношения пациентов к ней варьирует в пределах от 0,09 до 0,51 и связан также с показателем импрессивности сестры (r = 0,64; р < 0,01). Вполне вероятно, что именно рефлексивность является промежуточной переменной, обусловливающей связь между экспрессивностью и импрессивностью: импрессивность — рефлексивность — экспрессивность. Сначала дефицит импрессивных способностей сестры приводит к нарушенным взаимоотношениям с больными (дефицит взаимности), а затем к самозащитному искажению своих отношений — «лучше носить «маску», чем иметь лишние неприятности».

Представляет интерес вопрос о том, в какой мере экспрессивность сестры определяет ее реальную готовность к работе с психически больными и ее популярность среди них.

Что касается готовности сестры к работе с психически больными, определяемой по средней величине ее отношения к пациентам, то она оказалась не связанной с ее экспрессивностью. Сестры с высокой и низкой экспрессивностью находят среди больных отделения примерно равное количество пациентов для «закрепления». Однако это не значит, что такое существенное для психотерапевтического процесса качество вообще не влияет на сестринские отношения. Проведенный в работе специальный статистический анализ показывает, что экспрессивность сестры обусловливает наличие видимых предпочтений в ее отношениях к больным с разной симптоматикой. Так, высокоэкспрессивные сестры, в отличие от низкоэкспрессивных, предпочитают (р < 0,05) работать с теми пациентами, которые малочувствительны к внешним проявлениям чужих эмоций — это больные с проявлениями резонерства и апатичности. В работе с такими пациентами выразительность сестры служит, видимо, эффективным средством воздействия на пораженную эмоционально-волевую сферу психики больного, вовлечения его в реабилитационные мероприятия, пробуждения у него ответных эмоциональных реакций. В то же время высокоэкспрессивные сестры избегают тесных контактов с теми пациентами, которые склонны давать повышенные или даже патологические реакции на внешние проявления эмоций. Они дистанцируются от больных, развивающих тревожные состояния в ответ на сильные внешние воздействия, а также от тех, кто склонен к откровенному выражению своих отношений и реакций. Можно думать, что избегание таких пациентов выполняет самозащитную функцию у высокоэкспрессивных сестер.

Несколько иную роль играет экспрессия сестры в формировании отношений больных к ней. Установлено, что ее экспрессивность является отвергаемым качеством у психически больных, т. е. пациенты избегают контактов с высокоэкспрессивными сестрами. Популярность сестры среди больных (среднее значение выборов, полученных ею от всего контингента пациентов) статистически значимо (r = - 0,37; р < 0,1) связана с ее экспрессивностью. Видимо, избегая таких сестер, больные стремятся обеспечить себе определенную психологическую безопасность, которой в условиях психиатрического стационара более всего угрожает выражение сестрами своих негативных отношений. Действительно, согласно имеющимся корреляционным материалам, такая тактика наиболее выражена (р < 0,05) у пациентов с низким культурным уровнем, необщительных, неуверенных в себе, неисполнительных, тревожных, а в болезни некритичных к заболеванию, неуверенных в выздоровлении, сопротивляющихся лечению, т.е. у тех, кто имеет повышенный риск быть отвергнутым на основании либо реально присущих ему недостатков, либо уже имеющегося опыта отвержения со стороны сестер. Такие больные предпочитают ничего не знать об отношении к себе, чем встречаться с «осуждением» сестрами их недостатков. В этом случае высокая экспрессивность сестры оказывает противоречивое влияние на лечение данного контингента больных. С одной стороны, высокая экспрессивность является необходимой предпосылкой для эффективной коммуникации (психотерапевтической работы) с больным, а с другой — она обладает способностью частично блокировать развитие положительного отношения к сестре и тем самым снижать эффективность коммуникации. При низкой же экспрессивности сестры указанные больные получают большие возможности для развития положительного отношения к сестре, однако их взаимодействие

 

141

 

будет совершаться на менее развитой и эффективной основе, что особенно нежелательно для такого рода больных.

Пациенты с противоположными характеристиками (общительность, уверенность в себе, исполнительность и т.д.) склонны находить в экспрессивности сестер определенные психологические «выгоды» для себя и более охотно «закрепляются» за ними. Высокая экспрессивность сестер в этом случае обеспечивает больному более структурированную отраженную информацию о самом себе и эффективную корригирующую обратную связь. Наличие у больного нарушения восприятия в виде галлюцинаций, приводящих к ухудшению ориентации в социальной среде, побуждает его стремиться к экспрессивным сестрам, обеспечивающим лучшую структуризацию среды отделения и большую определенность во взаимоотношениях.

В целом, полученные результаты говорят о высокой информативности предлагаемого экспериментального показателя экспрессивности медперсонала и целесообразности его использования при изучении процесса реабилитации психически больных. В то же время следует отметить и недостаток методики, заключающийся в трудоемкости измерения экспрессивного стиля отношений субъекта (медсестры) в сравнительно сложном социально-психологическом эксперименте. Наиболее перспективный путь преодоления этого недостатка состоит в построении производного вербального теста экспрессивности на основе, например, банка вопросов MMPI.

 

1. Бажин Е. Ф., Корнева Т. В., Ломаченков А. С. Импрессивная способность больных и некоторые вопросы клиники и течения шизофрении // Реабилитация больных психозами. Л., 1981. С. 88—94.

2. Бурковский Г. В. Отношение среднего медицинского персонала к психически больным // Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980. С. 89—94.

3. Кабанов М. М. Больной и среда в процессе реабилитации // Вестник АМН СССР, 1977. № 4. С. 55—60.

4. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. 2-е изд. Л., 1985.

 

Поступила в редакцию 30.II 1987 г.