154

 

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ АЛКОГОЛЬНОЙ АНОЗОГНОЗИИ

 

Т.А. МАХОВА

 

В настоящее время большое внимание уделяется изучению синдромальных проявлений алкоголизма, знание которых позволяет правильнее оценить течение заболевания и улучшить коррекционные мероприятия. Одним из таких синдромов, изучению которого посвящено много работ ([3], [6], [10], [11], [12]), является алкогольная анозогнозия, издавна считающаяся характерным проявлением алкоголизма.

Под синдромом алкогольной анозогнозии понимается снижение критической оценки больными отдельных болезненных симптомов или болезни в целом.

Первая попытка представить структурный анализ данного синдрома в психологическом плане была предпринята Б.С. Братусем (1974). Он сравнил некритичность больных хроническим алкоголизмом и больных с локальной патологией лобных отделов мозга. При изучении особенностей изменения личности и мотивационной сферы больных алкоголизмом Б.С. Братусь применял методику самооценки, разработанную Т. Дембо и модифицированную С.Я. Рубинштейн [1].

В настоящее время самооценка рассматривается как сложное двухуровневое образование, включающее в себя два относительно автономных, но тесно взаимосвязанных между собой уровня. Первый — эмоциональный уровень — это субъективные ощущения больного, связанные с конкретным заболеванием или патологическим изменением, происходящим с ним самим.

Второй — интеллектуальный — это то, что осознается больным в зависимости от его знаний о данной болезни.

 

МЕТОДИКА

 

Настоящее исследование посвящено изучению структуры и функциональных особенностей алкогольной анозогнозии с помощью методики самооценки Дембо — Рубинштейн, которая, являясь наиболее простой по технике выполнения, позволяет завуалировать ситуационно-значимые для больного темы. В эксперименте участвовало 50 мужчин, страдающих алкоголизмом, в возрасте от 23 до 56 лет с длительностью заболевания от 7 до 30 лет, а также 20 мужчин, не страдающих алкоголизмом, в возрасте от 30 до 56 лет.

Изучение самооценки проводилось в два этапа по шкалам: здоровье, память, внимание, воля, счастье, эмоции, ум, характер. На первом этапе — по методике Дембо — Рубинштейн, на втором — с помощью этой же методики в модификации Д.В. Ольшанского.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТА

 

Здоровые испытуемые обычно оценивают себя достаточно адекватно, в то время как больные алкоголизмом демонстрируют неустойчивость самооценки. Например, одни больные по шкале «здоровье» оценивали себя средними значениями шкалы или даже

 

155

 

ниже. Объясняя причины, мешающие сравнивать себя с верхними значениями, они ссылались на соматические заболевания или на аффективные расстройства. Другие же оценивали свое здоровье значительно выше среднего уровня. Так, больной К. (45 лет) оценил свое здоровье достаточно высоко, объясняя это тем, что здоровье у него хорошее, что он бывший спортсмен, что у него и карточки в поликлинике нет; при этом он находился в отделении с диагнозом: хронический алкоголизм II—III стадии, злокачественное течение, ежедневный тип употребления алкоголя с переходом в псевдозапои по 4—5 дней.

Самооценка больных алкоголизмом по шкале «воля» обнаруживает заметную тенденцию к снижению. Больной В. (56 лет): «Какая может быть воля, раз водку пью»; больной Л. (30 лет): «Воли мало, не могу заставить себя работать» и др.

При оценке себя по шкале «ум» больные явно тяготеют к завышению самооценки, что отмечалось и другими исследователями [1]. Даже в тех случаях, когда больные оценивают свои умственные способности средними значениями шкалы или чуть выше среднего, они, как и в предыдущих случаях, очень редко связывают свою оценку с основным заболеванием. Так, больной В. (56 лет) замечает: «Дураком никогда не был, а пошел работать преподавателем в ПТУ, так как решил поработать на себя, хватит на других работать». Нужно заметить, что пристрастие к алкоголю больными обычно не рассматривается в качестве основной болезни, хотя большинство их соматических жалоб являлись следствием злоупотребления алкоголем. Лишь немногие из них свои недомогания связывали с чрезмерным приемом алкоголя.

В психологии не принято рассматривать процессы самооценивания как решение своеобразных задач. Однако, для того чтобы оценить кого-либо, необходимо решить определенную задачу на оценку. Следовательно, самооценку можно рассматривать как задачу, для решения которой человек должен использовать тот же механизм, что и для решения любой другой задачи [2]. Поэтому для исследования интеллектуального уровня самооценки мы использовали модифицированный вариант самооценки, предложенный Д.В. Ольшанским [8], [9].

Эксперимент состоял в том, что испытуемый должен был на 10-сантиметровой шкале найти значение, отражающее степень выраженности некоторого качества «у всех людей мира», а затем найти также свое место на данной шкале, но с учетом, что эти качества стали в 2, 3, 5 и 10 раз лучше или в 2, 3, 5 и 10 раз хуже. Использовались те же шкалы, что и на первом этапе исследования. Оценка результатов проводилась в процессе беседы с больными, что позволяло выявить однозначность понимания инструкции. Вывод о том, что данный эксперимент действительно позволяет изучать когнитивный компонент самооценки, основывался на характере интеллектуальной деятельности испытуемых — это сравнение себя с некоторыми абстрактными категориями и с другими людьми.

При изучении здоровых испытуемых определились три группы лиц с наиболее часто встречающимися вариантами ответов. Первую группу (30 %) составили испытуемые, которые свои «ухудшенные» или «улучшенные» качественные характеристики сравнивали с вполне определенными людьми. Во вторую группу вошли испытуемые, которые при таком сравнении руководствовались абстрактными соображениями. Испытуемые третьей группы вообще не могли объяснить, чем они руководствовались при решении задачи.

При исследовании когнитивного уровня самооценки у больных алкоголизмом были выявлены четыре группы.

Первую группу составили больные (18 %), которые, как и здоровые испытуемые, сопоставляли себя либо с известными им людьми, либо использовали абстрактные категории. Некоторые больные сравнивали себя не с конкретными людьми, а с «конкретными» состояниями: «состояние похмелья», «после похмелья» и др.

Во вторую группу вошли больные (20 %), которые сразу ставили себя на верхний полюс шкалы. При требовании повысить самооценку в 2, 3, 5, 10 раз они продолжали указывать на тот же верхний полюс шкалы, объясняя это тем, что «лучше не бывает».

В третью группу вошли больные (24 %), которые фактически отказывались от выполнения задания. Если испытуемые предыдущей группы при требовании увеличить или уменьшить самооценку отмечали крайние полюса шкалы как «лучше некуда» или «хуже некуда», то больные данной группы, выбирая верхний или нижний полюс шкалы, объясняли, что они «не знают, почему это»; «пусть врачи разбираются, что у меня хуже, что лучше»; «а зачем я опять должен себя с кем-то равнять» и т.п.

Четвертую группу составили больные (38 %), когнитивный уровень самооценки которых выглядел порой абсурдно, но не формально. Например, больной К. (40 лет):

«Если я увеличу свои эмоции, мне станет хуже, зачем же я стану их улучшать. Если

 

156

 

моя память меня устраивает - зачем ее менять». Ответы больного носят эмоционально-значимый характер, но не отвечают предъявляемым требованиям. Элемент сравнения имеет место, но представляется абсурдным, так как больной упорно отказывается от конкретизации своих переживаний. В эту группу вошли также те больные, которые при выполнении задания выходили за пределы условий задачи, мотивируя это различными причинами: «не устраивает масштаб», «сложные математические формулы нужны» и т.п.

Таким образом, в отличие от здоровых испытуемых у больных алкоголизмом чаще встречается конкретное, привязанное к ситуации шкалирование, а также некоторые трудности дифференциации в оценке себя по отдельным параметрам. Эти факты позволяют говорить о нарушении когнитивного уровня самооценки у больных алкоголизмом.

Результаты данного эксперимента показали, что самооценку и, в частности, ее когнитивный уровень, действительно можно рассматривать как процесс решения задач определенной степени сложности. В ходе эксперимента происходило усложнение проблемной ситуации — от самооценивания себя по определенным параметрам до решения условных задач (увеличение или уменьшение качественных характеристик), что усиливало нагрузку на процессы самооценки и саморегуляции поведения с учетом оптимизации деятельности человека в целом [4], [5]. В данном случае оптимизация понимается как умение выявить причины определенных неудач или отклонений, чтобы выполнить работу более успешно. Ее эффективность может обеспечить произвольная психическая деятельность, к которой и относится саморегуляция.

Анализ результатов проведенного эксперимента показал особенности саморегуляции у больных алкоголизмом.

На первом этапе исследования, когда больной только оценивал свои качества, заметных различий в осознании поставленной задачи в сравнении со здоровыми испытуемыми не отмечалось. Но на втором этапе, при усложнении задачи, при увеличении нагрузки на регулирующие процессы психической деятельности, больные алкоголизмом, как правило, начинали действовать в рамках одного, раз выбранного ими способа, демонстрируя вполне определенную ригидность. В случае, когда выбранный способ решения каким-либо образом исчерпывал себя, возникала ситуация конфликта. Подобные ситуации встречались и у здоровых испытуемых, но они активно вели поиск решения. В то время как у больных алкоголизмом продуктивность деятельности снижалась, они не стремились к разрешению конфликта, проявляя лишь повышенную аффективность на требования экспериментатора продолжать работу.

Уход больных из ситуации затруднения, предпочтение действовать в рамках одного способа свидетельствуют о наличии особой личностной установки на самоограничение. Например, больной Ю. (54 года, диагноз: хронический алкоголизм III стадии). На первом этапе эксперимента, при прямом самооценивании, работал в пределах нормы. На втором этапе больной сразу начал задавать множество вопросов: «Зачем это надо? Что вы хотите узнать? Я уже все сказал». После объяснения экспериментатора, что, выполняя данное задание, можно сравнивать себя с различными людьми, больной заявляет: «Сравнивать мне не с кем». Тогда экспериментатор предлагает использовать для сравнения абстрактный, идеальный образ. Больной соглашается, но, противореча самому себе, начинает сравнивать себя с образом конкретного, знакомого ему человека, поясняя, что «нашел такого человека среди знакомых». Адекватная установка возникла, но ненадолго. По шкале «внимание» (при улучшении в два раза) больной замечает: «Внимание совпадает с моим, оно не лучше, на том же уровне». На замечание экспериментатора, что при увеличении в два раза показатель не может оставаться неизменным, больной не реагирует. Выполняя задание «в 10 раз лучше» (по шкалам «ум», «характер» и др.), оценивает ниже, чем «в 10 раз хуже». На вопрос экспериментатора «Почему?» дает ответ, который расшифровке не поддается: «Такого быть не может».

Приведенный пример показывает, что у больных алкоголизмом возникают расхождения между внешне адекватной прямой самооценкой и явно нарушенной самооценкой при усложнении интеллектуальной деятельности. Подобное расхождение возникает именно в результате установки на самоограничение, как способ ухода из конфликтной ситуации, которая может каким-либо образом обнаружить его несостоятельность.

Наличие установки на самоограничение позволяет говорить о нарушении самопознания у больных алкоголизмом, о стремлении сохранить позитивную оценку себя — как перед собой, так и перед окружающими, используя для этой цели различные защитные механизмы и избегая ситуации внешнего обвинения.

 

157

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Результаты исследования позволяют говорить о трех глобальных факторах, которые способствуют возникновению анозогнозии у больных алкоголизмом.

Первый фактор — это патология мотивационной сферы, возникающая вследствие нарушения саморегуляции больных алкоголизмом, выражающаяся в неадекватной самооценке и в установке на самоограничение.

Второй фактор — когнитивный, который находится в состоянии своеобразного диссонанса, так как больные алкоголизмом не способны опосредствовать своими собственными знаниями адекватную регуляцию своего поведения.

Третий фактор — коммуникативный, характеризующийся нарушением процессов общения с другими людьми в силу отрицательных установок в отношении алкоголизма в социалистическом обществе.

На начальных стадиях проявления хронического алкоголизма формирование анозогнозии проходит несколько этапов. Первый этап — поведенческий. В сложной системе общественных отношении, где существуют определенные установки, симпатии и антипатии к вопросам, связанным с алкоголизмом, поведение больного во многом еще определяется реальной совместной деятельностью, общением, взаимоотношениями с другими людьми.

На втором этапе формирования алкогольной анозогнозии больной уже находится в определенной биологической зависимости от алкоголя, которую он не в состоянии сам изменить. Возникает эмоциональная установка на отрицание факта приема алкоголя, начинается процесс опосредствования поведения узконаправленной эмоционально окрашенной установкой на отрицание алкоголя в системе тех общественных отношений, в которых существует больной. Таким образом, на втором этапе можно говорить об «опосредствованно-эмоциональной анозогнозии» у больных алкоголизмом.

Подобные состояния описываются клиницистами [14], как проявления диссимуля-тивного поведения, т.е. больные создают «систему оправдания, оговорок», для того чтобы сохранить прежний социальный статус, не меняя своего образа жизни. А это не что иное, как поведенческий акт, окрашенный узконаправленной эмоциональной установкой.

Под влиянием патологического процесса в организме больного происходит дальнейшее изменение психики. Алкогольную анозогнозию на третьем этапе можно охарактеризовать как нарушение способности осознания, умения оценить себя со стороны. Это именно та «грань», которая не позволяет больному правильно воспринять партнера по общению, адекватно соотнести собственные действия со сложившейся ситуацией, результатом чего оказываются личностные установки на самоограничение. Больные, как отмечалось, всячески избегают ситуаций, требующих определенных усилий для разрешения конфликта, более того — прием алкоголя становится эталоном приемлемого для себя поведения в межличностных отношениях. Таким образом, превращая алкоголь в ценностный фактор, больные встают на путь ограничения самопознания, следствием которого является нарушение регуляции и саморегуляции.

Описанные этапы формирования алкогольной анозогнозии показывают лишь последовательность звеньев целостной цепи данного синдрома. Важны также и структурные связи внутри отдельного звена.

Уже на начальных этапах формирования анозогнозии, когда возникает эмоциональная установка на отрицание факта злоупотребления алкоголем, происходит резкое изменение регуляции и саморегуляции поведения больных. Нарушается оптимизация деятельности; биологическая зависимость от алкоголя определяет неудачи и отклонения в поведении, нарушается процесс обучаемости, что еще больше усугубляет патологический процесс. Однако этот процесс еще находится в состоянии функциональной обратимости. С нарастанием же негативной симптоматики нарушения деятельности больных становятся все более выраженными и процесс переходит из состояния функционально обратимого в стабильное нарушение саморегуляции.

С момента появления анозогнозии у больных алкоголизмом возникает противоречие между личностными особенностями больного и характером его социального окружения — противоречие, которое ускоряет процесс формирования синдрома алкогольной анозогнозии. С одной стороны, личность больного алкоголизмом с явлениями анозогнозии, которые, как таковые, никак не влияют на характерный для больного уклад жизни, с другой — ему постоянно приходится вполне сознательно строить свои отношения с людьми, как если бы он не был болен. Разрешение данного противоречия в реальном поведении оказывается невозможным, так как действия больного даже с минимальными явлениями анозогнозии уже неадекватны по отношению к другим людям. Соответственно, оказывается невозможной

 

158

 

и социальная детерминация личности больного.

Изменение состояния больных алкоголизмом под влиянием фармакологических средств может повысить активность больного, даже способствовать временному прекращению приема алкоголя, однако не устраняет сложившиеся личностные установки, которые продолжают опосредствовать поведение.

Рассмотренное строение синдрома алкогольной анозогнозии указывает на необходимость реализации не только системного, но и личностного подхода к его анализу, так как понимание психологических свойств личности больного алкоголизмом возможно лишь с учетом его отношений с другими людьми.

 

1. Братусь Б. С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. М., 1974. 94 с.

2. Галкина Т. В. Особенности оценки и самооценки в ситуации прогнозирования достигаемых результатов // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 131—138.

3. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М., 1965.

4. Зейгарник Б. В. Опосредование и саморегуляция в норме и патологии // Вестн. МГУ. Сер. 14. Психология. 1981. С. 9—14.

5. Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б. Нарушения саморегуляции познавательной деятель ности у больных шизофренией // Журнал невропат. и психиатр. 1985. № 12. С. 1813—1818.

6. Качаев А. К. Эпидемиологический акт соотношения заболеваемости хроническим алкоголизмом к обращаемости в лечебное учреждение // Материалы конференции ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. М., 1979. С. 187—191.

7. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и атрогенные заболевания. М., 1977. 38 с.

8. Ольшанский Д. В. К анализу когнитивной самооценки человека // Проблемы медицинской психологии. М., 1980. С. 62—78.

9. Ольшанский Д. В. Об особенностях когнитивной самооценки при локальных поражениях мозга // Вопр. психол. 1981. № 6. С. 101—106.

10. Познанский А. С. Внутренняя картина болезни при хроническом алкоголизме // II Всероссийский съезд невропат. и психиатр. Т. 3. М., 1974. С. 267—269.

11. Политов В. В. Клинические проявления анозогнозии у больных алкоголизмом: Автореф. канд. дис. М., 1981. 24 с.

12. Сербский В. П. Психиатрия. М., 1912.

13. Hartolollis P. S. Personality characteristics in adolescent problemdrinkers. A comparative study // J. Amer. Acad. Child Psychiatr. 1982. 21. N 4. Р. 348-353.

14. Lotting. Study of anosognosia // J. of Neurol., Neurosurgery and Psychiatry. 1978. V. 41. P. 548-555.

15. Guthsrie A., Elliott W. A. The nature and reversibility of cerebral impairment in alcoholism. Treatment implications // J. Stud. Alcohol. 1980. 41. N 1. Р. 147-155.

 

Поступила в редакцию 26.XII 1986 г.