91

 

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ ЛИЧНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДА

 

А. Г. АМБРУМОВА, В, А. ТИХОНЕНКО, Л. Л. БЕРГЕЛЬСОН

 

В истории европейской цивилизации проблема суицида выступала как религиозная, как юридическая, как морально-этическая — проблема последнего выбора, свободы, предельных состояний и самораскрытия личности (этот круг вопросов особенно подробно разрабатывался в рамках философии иррационализма и экзистенциализма). С XIX в. феномен суицида привлек внимание представителей целого ряда смежных наук (социология, этнография, психология, психиатрия и т. д.); в XX в. вошел в обиход термин «суицидология», которым обозначалась самостоятельная дисциплина с соответствующим предметом исследования. Но и сегодня, несмотря на признание мультидисциплинарного характера суицидологии, можно говорить скорее о внешнем союзе различных специальностей, объединенных необходимостью решения практической проблемы, чем об органически развивающейся целостной науке с единым концептуальным аппаратом. Это не снимает, однако, необходимости выделить некоторые общие черты современных суицидологических исследований.

Прежде всего отметим, что подавляющее число современных суицидологических работ носит конкретный характер и производится по региональному принципу, т. е. исследуется множество количественных характеристик суицидального поведения в определенных географических регионах [35]. К коррелятам, приводимым (и чаще всего не интерпретируемым) относятся демографические, социологические, психиатрические (диагностические) и реже социально-психологические характеристики суицидентов. Построение исследований при этом предполагает чисто информативный, анкетно-статистический характер. Перечень изучаемых коррелят включает пол, возраст суицидентов, их расово-этнические характеристики [2]. К демографическим показателям примыкает группа категорий, относящихся к области социологии, таких, как уровень дохода [29], статус и его динамика [44], профессиональная мобильность [24], миграция [25]. Описывается зависимость суицида от различных этнических и национальных культур [27] с перебором возможно большего числа признаков и применением факторного анализа. Выделяется статистическая взаимосвязь характеристик; так, например, отмечается, что в западных странах женщины совершают суицидальные попытки в несколько раз чаще, чем мужчины, а в непромышленных странах такого соотношения нет [50], или сравнивается частота покушений на самоубийство у местных жителей определенной национальности и у эмигрантов [26]. Обсуждается влияние грамотности и наличия письменности в обществе или такие детерминанты, как степень тоталитаризма в государственном режиме и уровень социальной интеграции [46] — в духе дюркгеймовской социологической концепции. Исследование культурных показателей дополняется анализом факторов экономического

 

92

 

развития региона (урбанизация, соотношение индустриальных и сельскохозяйственных рабочих и т. д. [29]).

Особая группа суицидологических работ адресуется к микросоциуму и, прежде всего, к характеру интерперсональных отношений [32]. На их появление оказала влияние концепция суицида как «крика о помощи» [30], которая ныне считается потерявшей объяснительную силу из-за отсутствия эмпирических подтверждений [23]. В работах, обсуждающих роль семьи, ведущее место отводится влиянию распавшегося брака [32], непротивлению супруга суициду партнера [40], влиянию распада семьи на побуждение подростков к самоубийству [31], значению ранней утраты родителей [35]. Констатируются события прошлой жизни индивидов, имеющие суицидогенное воздействие [42], Исследования интрапсихических характеристик строятся по тем же принципам: методом подбора релевантных факторов, которые выявляются специально созданными или уже существующими тестами и опросниками. Под влиянием психоаналитических ориентации продолжаются поиски корреляций суицидального поведения с агрессией, жестокостью, интернализованной враждебностью [23]. Изучаются специфические особенности осознания и рефлексии [45], структуры мышления, искажений познавательной деятельности [23]. Так, например, с помощью семантического дифференциала Осгуда было обнаружено свойственное мышлению суицидентов дихатомическое ценностное разделение [38].

Ряд авторов исследует комплексные психологические образования, связанные с суицидальным поведением: чувства вины [33], беззащитности [42], оскорбленности [41], состояние фрустрации [34]. В числе интрапсихических показателей анализируются различные психические заболевания и психопатологические синдромы. Подробно исследуются депрессии, шизофрения [49], алкоголизм и токсикомании [39] как высококоррелирующие с суицидом. Устанавливается и процент практически здоровых лиц среди суицидентов (10%—30%) [47].

В ряде работ прослеживается зависимость самоубийств от генетической предрасположенности, биохимических и физиологических факторов, климата и сезонности [43]. Особо изучаются различные способы самоубийств [35]. Существуют также исследования социальных и психологических последствий суицида [35].

Обзор публикаций показывает, что накоплен богатый фактический материал, который теоретически почти не осмыслен. На наш взгляд, это связано с тем, что с самого начала суицидология была ориентирована на прикладной эффект и, соответственно, развивалась как практическая деятельность; вопрос же о ее теоретической базе был отодвинут на задний план. Собственно, единственная общая теория самоубийств была предложена еще Э. Дюркгеймом в 1897 г., т. е. еще до функционирования практических суицидологических служб, до широких исследований в этой области, и носила умозрительный характер. Самоубийство рассматривалось как функция разобщенности социума, как результат изоляции индивида или растворения его в массе [28]. Концепция Э. Дюркгейма, учитывавшая только социальные факторы и анализировавшая их на уровне своего времени, не могла долго выступать основой суицидологических работ, ведущихся в самых разных направлениях. В условиях же отсутствия новых широких обобщений это вело к утрате суицидологией теоретического фундамента вообще1. Данное обстоятельство

 

93

 

отразилось, в частности, в анализе психологических аспектов суицида, которые традиционно считались обладающими наибольшей объяснительной силой в отношении причин самоубийства. Для психологов в этом, пожалуй, нет ничего странного. Можно даже сказать, что развитие суицидологии воспроизводит в миниатюре историю научной психологии XX в., в которой А. Н. Леонтьев выделял как главный парадокс наметившийся разрыв между бурным ростом эмпирических, особенно прикладных, исследований, и застоем, более того, принципиальным скепсисом в отношении теорий широкого характера [13]. Сказанное прямо относится и к такой, тесно связанной с суицидологией области, как социальная психология [4]. Место теоретических конструктов при этом занимает факторный подход, столь распространенный в современной зарубежной психологии2.

Психологический анализ суицида проводится обычно по следующему шаблону. Выбирается ряд характеристик, относительно которых существуют способы количественного измерения (агрессивность, депрессия, особенности мышления и т. д.) и определенный набор внепсихологических данных (пол, национальность, статус и т. д.). Далее рассматривается вероятность суицида у групп лиц, различающихся по одному из вышеперечисленных параметров и корреляционные отношения между различными параметрами. В итоге складывается достоверная таблица вероятности суицида в зависимости от некоторой совокупности внешних и внутренних условий. Эта картина может бесконечно дополняться за счет включения все новых факторов и выявления все новых корреляций между ними. Нетрудно заметить принципиальную ограниченность данного, строящегося на позитивистской методологии подхода. Сущностная, причинно-следственная связь, раскрывающая природу явления, заменяется корреляциями между группами признаков. Постановка в качестве конечной цели воспроизведения наиболее полной и статистически достоверной картины внешних проявлений («фенотипа») суицида при принципиальном игнорировании, проблемы его каузально-генетических детерминант («генотипа») ведет к ряду частных следствий3. При фенотипическом подходе факторы, релевантные суициду, ищутся «вслепую», механически и образуют некоторый перечисленный ряд, все элементы которого лежат в одной плоскости. При генотипическом подходе поиск релевантных суициду факторов ведется, исходя из общей концепции относительно детерминант и генеза суицида, в зонах, «высвечиваемых» этой концепцией; при этом выделенные факторы не обладают самоценностью, а получают значение внутри иерархизированной системы, элементы которой связаны отношениями сущностных зависимостей. При фенотипическом подходе классификация суицидальных проявлений строится по различным (часто не эксплицируемым) основаниям. К одному классу относятся явления, объединяемые признаком, имеющим фенотипический смысл. Таким образом, из того, что индивидуальный поведенческий акт относится к определенному классу, нельзя делать выводы о его сущностной связи с суицидальным поведением; при генотипическом подходе в один класс объединяются явления, относительно которых в рамках данной концепции предполагаются одинаковые детерминанты и генез, — отсюда следуют выводы о

 

94

 

сущности их отношений к суицидальному поведению, причем открываются перспективы исследования механизмов, работающих в направлении как суицида, так и в противоположном. Наконец, поскольку при фенотипичном подходе не вскрывается происхождение и генез явлений, то сами классы образуют совокупность пар, противопоставленных по определенному признаку (например, «серьезные» и «несерьезные» суициды с неясной взаимосвязью между ними). При генотипическом подходе связь между классами ясна, так как явления объединяются в классы по принципу единого отношения к детерминантам рассматриваемого процесса. Совокупность данных классов образует континуум, непрерывный ряд градаций.

Очевидно, что названные методологические установки оказывают влияние на решение не только теоретических проблем, но и практических вопросов диагностики и профилактики суицидального поведения. В дальнейшем изложении мы попытаемся в общих чертах обрисовать некоторые общие положения теоретической концепции суицида, выдвинутой одним из авторов настоящей статьи [1]. Предлагаемая концепция рассматривает суицид как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых микросоциальных конфликтов. В процессе исследований сотрудников суицидологического центра Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР она получает эмпирическое подтверждение и, как показывает опыт, служит адекватным фундаментом создаваемой впервые в нашей стране комплексной превентивной суицидологической службы.

 

1. ПОНЯТИЕ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЛИЧНОСТИ

 

Нам представляется, что исходным при разработке каузальной концепции суицида должно стать введение понятия, позволяющего ассимилировать и свести в систему факторы, релевантные суициду и добытые на разных уровнях исследования — от социологического до индивидуально-психологического. Этим требованиям отвечает понятие адаптации (и комплементарное к нему понятие дезадаптации) личности.

Понятие адаптации, в его наиболее широком определении, принятом в современной философской литературе, означает соответствие между живой системой и внешними условиями, причем адаптация — это и процесс, и его результат, т. е. определенная организация [21]. В такой формулировке адаптация относится к числу фундаментальных понятий в целом комплексе наук [22]. В частности, в психологии почти любую общую теорию можно реконструировать так, что в ее основе будет лежать идея адаптации, понимаемой как приспособление к среде, осуществляемой психикой в целом или отдельными психическими системами; причем в ряде теорий (например, у Ж. Пиаже [15]) это понятие эксплицированно, в других — присутствует неявно. Применительно к нашим задачам важно то, что понятие адаптации не было предметом специального анализа в связи с суицидом и не послужило стержневым элементом для создания соответствующего концептуального аппарата суицидологии. Между тем возможно показать прямую связь психологической дезадаптации с суицидальным поведением. Обратимся к опыту, уже накопленному суицидологией.

Среди факторов, релевантных суициду, целесообразно выделить две большие группы — интрапсихические и средовые влияния. Применительно к первым можно видеть, что индивида дезадаптируют различные акцентуированные черты личности и искажения познавательной деятельности; больных психическими заболеваниями характеризует нарушение

 

95

 

нормальных форм психологической адаптации; выделяемая в качестве «группы суицидального риска» возрастная категория подростков отличается несложившейся адаптационной системой, а лица старческого возраста — ее ограничениями. Что же касается средовых факторов, то и здесь нетрудно выделить дезадаптирующее влияние психотравмирующих воздействий, одиночества, падения статуса, миграции и др.

Итак, исходя из принятого определения дезадаптации, можно констатировать, что релевантные суициду факторы правомерно рассматривать как исходные и детерминирующие процессы дезадаптации, что указывает на необходимость введения и детальной разработки такого понятия в суицидологии.

 

2. ГЕНЕЗ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

 

Прежде чем перейти к описанию генеза суицида, следует подчеркнуть, что на уровне личности акцент в процессе адаптации переносится на социальные взаимодействия, опосредствованные психической деятельностью. Таким образом, процесс дезадаптации развертывается соответственно основным направлениям человеческой деятельности, среди которых целесообразно выделять познавательное, преобразовательное, ценностно-ориентационное и коммуникативное [12]. Важными характеристиками анализируемого понятия является его объектная векторность в каждом из названных направлений, интенсивность и пластичность.

Все эти характеристики взаимосвязаны и образуют единую динамическую систему, результатом деятельности которой является поддержание определенного уровня адаптации. Наличию этого уровня в норме способствует существование адаптационного резервного фонда, актуализируемого в экстремальных ситуациях. Как показали исследования, у всех суицидентов, независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется в изменении поведения человека в среде социального окружения, в ограничении способности справляться с социальными функциями или в патологической трансформации поведения. Субъективным выражением дезадаптации является широкая гамма психоэмоциональных сдвигов: от негативно окрашенных переживаний до клинически выраженных психопатологических синдромов. Таким образом, социально-психологическая дезадаптация не тождественна понятию болезни и проявляется в патологической и непатологической формах. В качестве примеров непатологической дезадаптации можно привести отклонения в поведении и переживаниях субъекта, связанные с недостаточной социализацией, социально неприемлемыми установками личности, резкой сменой условий существования, разрывом значимых интерперсональных отношений и т. д.

С точки зрения структуры и механизмов, непатологическая и патологическая дезадаптация имеют существенные различия. В первом случае снижение общего уровня адаптации происходит за счет сужения сферы деятельности и ослабления ее интенсивности, причем этот процесс может быть парциальным или тотальным. Но так или иначе, здесь не наблюдается структурных нарушений реализующих дезадаптацию механизмов, а имеет место их временное ограничение, недостаточность («лимитирующая» форма дезадаптации). В отличие от нее, при патологической («трансформирующей») дезадаптации происходит «полом» основных направлений адаптационной деятельности с появлением патологических вариантов адаптации. Подобные трансформации также могут носить парциальный или тотальный характер, что и характерно

 

96

 

(в данном аспекте) для пограничных психопатологических расстройств, при которых наиболее подвержены срыву ценностно-ориентационная и коммуникативная деятельность. При определенных условиях элементы двух форм дезадаптации могут сочетаться или переходить одна в другую.

В динамике обеих форм социально-психологической дезадаптации, ведущей к суициду, выделяются две фазы: предиспозиционная и суицидальная. Первая фаза, суть которой будет объяснена далее, относительно неспецифична для суицида; во второй, начинающейся с зарождения суицидальных тенденций и продолжающейся до их реализации, дезадаптационный процесс идет по общему пути, сводящему к нулю все выработанные ранее формы адаптации. Важно, что основную роль в генезе суицидального поведения играет не абсолютная, а относительная глубина социально-психологической дезадаптации, т. е. быстрота и степень снижения ее исходного уровня. На различных клинических моделях, например, было показано, что большую суицидоопасность представляют личности с изначально высоким уровнем адаптации по сравнению с теми, у кого до начала заболевания развивались ограничения адаптационного процесса.

Решающее значение для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную имеет конфликт, наличие которого необходимо для появления суицидальных тенденций и в условиях которого значительно усиливаются нарушения процесса адаптации. Мы рассматриваем конфликт в двух плоскостях: интрапсихически конфликт выступает как столкновение двух противоположно направленных тенденций; объективно же это столкновение разыгрывается чаще всего в сфере микросоциума. Среди множества существующих типологий конфликтов для наших целей наиболее адекватным представляется выделение в конфликте следующих аспектов: конфликт внешний или внутренний; соотношение противоположных тенденций, вызвавших конфликт, т. е. напряженность конфликта; значимость сферы конфликта. Наиболее суицидоопасными являются внутренние конфликты, вызванные противоположными равносильными тенденциями и относящиеся к ценностно значимым для индивида сферам. Каждое из указанных обстоятельств и, особенно, их совокупность способствуют тому, что в условиях предиспозиционной дезадаптации данный конфликт начинает оцениваться субъектом как неразрешимый, а суицид — как единственный способ его устранения. Суицидогенный конфликт, аналогично дезадаптации, проходит в своем развитии две фазы. Первая из них — предиспозиционная — является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами: вполне реальными, или заключающимися в дисгармонической структуре личности, или психотическими («псевдореальными») при патологических (аффективных, бредовых, галлюцинаторных) переживаниях. Однако, несмотря на различие причин, конфликт для субъекта имеет характер реальности. Вторая — суицидальная — фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта.

С точки зрения генеза суицида важно отметить, что неспецифическая предиспозиционная фаза дезадаптации и конфликта переходит в суицидальную через так называемый критический пункт, имеющий две основные характеристики:

а) значительное ограничение (или сведение к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения конфликта;

б) субъективная оценка знаемых вариантов решения как неэффективных или неприемлемых.

 

97

 

Вследствие этого конфликт приобретает характер неразрешимости и резко возрастает вероятность суицидального поведения4.

Итак, при анализе суицида в структурном плане важно выявить соотношение между двумя основными составляющими суицидального процесса — дезадаптацией и конфликтом, а в плане генеза — между двумя его фазами: предиспозиционной и суицидальной. Выше мы обозначили один из вариантов этих соотношений, при котором конфликт, «падая» на дезадаптированную почву, усугубляет дезадаптацию, переводя ее через «критический пункт» из предиспозиционной фазы в суицидальную. Второй вариант, встречающийся в суицидологической практике не реже, чем первый, заключается в том, что конфликт, возникая вследствие реальных психотравмирующих обстоятельств, и сохраняя некоторое время свою актуальность, сам порождает процесс дезадаптации, смысловое содержание которой отличается неприятием субъективно непереносимой ситуации. Несмотря на указанные различия, сочетание дезадаптации и конфликта остается необходимым условием суицидального поведения.

 

3. СООТНОШЕНИЕ ДЕТЕРМИНАНТ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

 

Хотя теоретически этот вопрос в суицидологии не обсуждался, в практике реально выделяются три группы факторов, детерминирующих суицид: личностные, средовые и патологические. В большинстве эмпирических работ эти факторы рассматриваются как рядоположенные; в рамках излагаемой концепции, на наш взгляд, появляется возможность их объединения в единую иерархизованную систему.

Во-первых, как уже отмечалось выше, и дезадаптация и конфликт могут иметь и патологическую и непатологическую природу. Суицидальный акт не является исключительно клиническим феноменом, а представляет собой вариант поведенческой реакции по всему континууму «норма — патология». Точка зрения, согласно которой суицид отождествляется с болезнью, распространена преимущественно в среде психиатров [9], [17], [19], [20], по-видимому, в силу их непосредственного соприкосновения с клиническим материалом. Действительно, среди суицидентов определенный процент составляют душевнобольные и страдающие пограничными расстройствами. Этот контингент, попадая в поле зрения психиатров, создает впечатление болезненной основы суицида. Выход психиатров за пределы клиники сопряжен с условиями организации помощи суицидентам. В практике отечественного здравоохранения, где нет специальных суицидологических служб, под наблюдение психиатров попадает не более 30 % лиц, совершивших суицидальную попытку, и в первую очередь — больные с выраженной психической патологией. Поэтому объективные соотношения диагностических категорий искажаются. Наши исследования, построенные на новой организационной основе [3], убеждают в возможности суицидального поведения у практически здоровых лиц; эти данные согласуются и с зарубежными работами сотрудников профилактических суицидологических центров [47]. Таким образом, по отношению к психически здоровым суицидентам вопрос о патологических детерминантах снимается вообще.

Во-вторых, ортодоксальный психиатрический подход к суицидентам, игнорирующий психологический инструментарий, составляет много пробелов и применительно к психически больным лицам. Такой подход в принципе не предусматривает индивидуально-психологического анализа личности больного и структуры его поведенческих актов. С точки зрения

 

98

 

психолога, можно сказать, что за клиническим подходом лежит еще одна разновидность двучленной схемы анализа и постулата непосредственности: с одной стороны — психическое заболевание, организованное в достаточно жесткие классы, с другой — картина внешнего поведения больного суицидента; посредствующее звено (личность) выпадает из принципиальной схемы анализа. Между тем поведенческий акт психически больного (в частности, суицид) никогда не обусловливается болезненной сиптоматикой — он всегда опосредован системой личностных характеристик больного и вытекающими из этой системы особенностями личностных взаимоотношений с социальной средой. Суицидальное решение предполагает личностную переработку конфликтной ситуации, какой бы «псевдореальной» она ни была. Данная закономерность проявляется и при эндогенных депрессиях, и при аффективно-бредовых, и даже при галлюцинаторно-бредовых расстройствах [5], [16]. Роль личностного звена в цепи развертывания поведенческих актов может раскрыть лишь клинико-психологический анализ. Сказанное имеет отношение не только к суицидологии, но и к теоретическим вопросам синдромогенеза и синдромокинеза. Вероятно, имеет смысл представлять не «плоскостную», линейную, а «объемную» схему, где переход от одного клинического статуса к другому осуществляется через ряд промежуточных интегративных личностных состояний, лежащих под плоскостью психопатологической феноменологии5.

В рамках суицидологической концепции основу таких промежуточных состояний составляет последовательное развертывание дезадаптационного процесса, что позволяет перейти от абсолютной поляризаций двух феноменологических классов: «норма» и «патология» к континууму «норма — патология», построенного на базе определенного казуально-генетического представления о природе суицида. Данный континуум включает промежуточную зону между психической нормой и клинически выраженной психопатологической симптоматикой, состоящую из акцентуированных личностных структур и реакций. На основе эмпирического материала нами разработана типология суицидоопасных реакций личности в ответ на неблагоприятные средовые воздействия [2]. Не останавливаясь на ней подробно, отметим лишь, что выделенные типы реакций (эгоцентрического переключения, психалгии, негативных интерперсональных отношений и отрицательного баланса) и закономерности их динамики, в том числе по направлению к выраженным психическим расстройствам, подтверждают закономерность континуальной модели.

Использование клинико-психологического анализа предоставляет возможность реально работать в суицидологии с рядом психологических категорий, таких, как мотивация, ценностные ориентации, направленность личности и др. В частности, используя эту возможность, мы предложили типологию суицидальных проявлений, основанную на понятии мотивации, структурирующей психические процессы. В большинстве случаев обнаружено несовпадение цели суицида и мотивов деятельностей, в которые включается суицидальный акт. Таким образом, в схеме деятельного подхода суицид выступает как действие, осуществляемое конкретными способами — операциями; отношение его цели к мотиву деятельности задает спектр личностных смыслов суицида.

Введение в суицидологию категории личностного смысла имеет принципиальное значение. В плане личностного смысла суицид — пародоксальное действие: его цель, имеющая антивитальную направленность,

 

99

 

как правило, противоречит «вышестоящей» деятельности, в конечном счете направленной на поддержание существования. Различные меры этой противоположности определяют степень серьезности суицидального намерения. Разработанная на этой основе типология суицидальных проявлений образует шкалу градаций: от максимального несовпадения мотива деятельности и цели действия (суицида) до их почти полного тождества. В рамках этой шкалы мы выделяем суициды протеста, призыва, самонаказания и отказа [18]. Последний тип, о котором можно говорить как о суицидальной деятельности, встречается крайне редко, преимущественно в случаях психической патологии6. Данная типология оказалась конструктивной для задач суицидологического прогноза, различения истинных и демонстративных суицидов, при, определении риска поворотного покушения, при планировании психотерапевтической тактики и психокоррекционных мероприятий.

Существуют также неиспользованные пока возможности соотнесения суицидологической концепции с другими отраслями психологической науки. Речь идет о социально-психологических теориях и об открывающих интересные для суицидологии перспективы в работах по проблемам риска и надситуативной активности [6]; остаются также открытыми и вопросы формирования представлений о смерти на различных этапах онтогенеза, о механизмах зарождения побудительной силы антивитальных целей, об участии осознаваемых и неосознаваемых процессов в генезе суицидального поведения.

Третьим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка критериев суицидологического диагноза, т. е. поиск конкретных личностных детерминант дезадаптационного процесса. Совокупность личностных свойств, детерминирующих дезадаптацию и суицид, мы называем суицидальными комплексами. Их структуру и генез определяют значимые для суицидологического диагноза характеристики, такие, как толерантность к эмоциональным нагрузкам, адекватность самооценки, состояние личностной психологической защиты и т. д. Следует подчеркнуть, что совокупность факторов, определяющих суицидальный риск, представляет собой динамическую систему, имеющую два полюса: просуицидальный (неполноценность контактных систем, неадекватная самооценка, утрата ценности жизни и т. д.) и антисуицидальный (наличие эмоциональных привязанностей, представление о неприемлемости суицидального поведения в социуме и т. д.). Существующие зарубежные шкалы суицидального риска оперируют лишь набором просуицидальных факторов; в отличие от этого, разработанные нами методики учитывают не один, а два ряда характеристик.

Наконец, необходимо представлять себе, что анализ личностных и патологических компонентов еще не дает исчерпывающей картины суицида; следует обратиться к третьему компоненту системы детерминант — социальному, средовому. Роль средовых воздействий в возникновении суицидального поведения прослеживается не только у здоровых лиц и «пограничных» больных, но и, как показали наши исследования, при эндогенных психических заболеваниях [5], [16]. В последнем случае они преломляются через личностные и патологические сферы и принимают участие в формировании мотивов суицида. Сущностно-каузальный анализ суицида возможен только путем интеграции средовых и личностных, социальных и индивидуальных характеристик. В советской психологии на методологическом уровне давно показано, что разведение этих двух рядов, а затем их механическое соединение для воссоздания целостной картины психического развития и функционирования личности является неадекватным подобной задаче приемом: необходим

 

100

 

поиск единиц7, в которых личностные и средовые моменты предстают в единстве. В этом отношении нам кажется перспективным введение в концептуальный аппарат суицидологии понятия социальной позиции личности, в котором открываются возможности для снятия противопоставления «личность — среда». Под позицией личности мы понимаем интегральное смысловое образование, выражающее систему отношений субъекта к наличной ситуации (включая прогнозирование ее исхода), к мнению окружающих и к самому себе. Применительно к суицидологической проблематике в контексте предлагаемой концепции речь идет о тех «проигрышных», дезадаптирующих суицидоопасных позициях, которые личность занимает в ситуациях конфликта. Вопросы «структуры, генеза, иерархии позиций личности в суицидологическом аспекте, а также определение места этого понятия в ряду других категорий психологии требуют самостоятельного рассмотрения.

Таковы в общих чертах представления о суициде в рамках концепции социально-психологической дезадаптации. Изложенные принципы реализуются в практике превенции суицидов и организации суицидологической службы [3]. Рассмотрение генеза суицидального процесса, включающего последовательный ряд фаз — от неблагоприятной предиспозиции до конфликтного напряжения и пресуицида — показывает, что купирование и профилактика самоубийств должны строиться как многоступенчатая система; блокирование дезадаптации возможно на всех уровнях, но происходит тем успешнее, чем к более раннему этапу оно относится и чем более точно адресуется к первоисточнику развивающихся нарушений. Выявление лиц, переживающих состояние конфликта, диагностика у них причин и механизмов дезадаптации и применение дифференцированных мер коррекции являются важнейшими задачами суицидологической превенции. Очевидно, что их решение не может сводиться к психиатрической помощи, а должно включать в себя психологические, социальные, правовые и педагогические аспекты. С учетом этого в ряде районов Москвы организованы новые формы медико-социального обслуживания населения, основными элементами которых являются кабинеты социально-психологической помощи, развернутые на базе городских поликлиник. Приемы в этих кабинетах ведут совместно психотерапевт и психолог; систематические консультации дают социолог и юрист. При этом психолог не только обследует пациентов с целью диагностики и разработки психотерапевтических рекомендаций, но и активно участвует вместе с психиатром в проведении индивидуальной, групповой, семейной психотерапии, психологического тренинга и в социальной работе.

Суицидология открывает для психолога некоторое новое поле исследования как в теоретически-познавательном, так и собственно практическом отношении. Здесь мы сталкиваемся с широким спектром проблем: от методологических и сугубо теоретических и до конкретных приемов организации соответствующей службы. Нам представляется, что дальнейшее развитие суицидологии будет связано с разработкой конкретных схем приложения психологических теорий к изучению детерминант и генеза суицида.

 

1. Амбрумова А. Г. Социальная дезадаптация и суицид. — Сб. трудов НИИ психиатрии им. Асатиани, 1974, т. 19—20, с. 47—49.

2. Амбрумова А. Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения. — Сб. трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1978, т. 82, с. 44—58.

3. Амбрумова А. Г., Бородин С. В., Тихоненко В. А. Превентивная суицидологическая

 

101

 

служба (принципы и формы медико-социальной помощи населению). — Сб. трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1978, т. 82, с. 198—214.

4. Андреева Г. М., Петровская Л. А., Богомолова П. Н. Современная социальная психология на Западе. — М., 1978. — 270 с.

5. Антохин Г. А. Сравнительный анализ суицидального поведения больных шизофренией. — Сб. трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1978, т. 82, с. 115—123.

6. Асмолов А. Г., Петровский В. А. О динамическом подходе к психологическому анализу деятельности. — Вопросы психологии, 1978, № 2, с. 70—80.

7. Бибрих Р. Р., Орлов А. Б. Преодоление в зарубежной психологии традиционных факторных подходов к детерминации поведения. — Вестник МГУ. Психология, 1977. № 2, с. 37—43.

8. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. — М., 1960. — 500 с.

9. Герман Е. Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Канд. дис. — Киев, 1967. — 167 с.

10. Зейгарник Б. В., Рубинштейн С. Я., Лонгинова С. В. О положении в одной из областей практического применения психологической науки. — Вопросы психологии, 1974, № 3, с. 184—187.

11. Зейгарник Б. В., Николаева В. В. Психологические проблемы в медицине. — Вестник МГУ. Психология, 1977, № 3, с. 31—39.

12. Каган М. С. Человеческая деятельность. — М., 1974. — 327 с.

13. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1975. — 304 с.

14. Петровский А. В. и др. Психологическая теория коллектива. — М., 1979. — 239 с

15. Пиаже Ж. Избранные психологические труды. — М., 1969. — 659 с.

16. Понизовский А. М. Клинико-психологический анализ суицидального поведения больных маниакально-депрессивным психозом. — Сб. трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1978, т. 82, с. 131—135.

17. Тимофеев Н. Н. Психические расстройства как причина самоубийства. — В кн.: БМЭ, 2-е изд., 1963, т. 29, с. 162.

18. Тихоненко В. А. Классификация суицидальных проявлений. — Сб. трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1978, т. 82, с. 59—73.

19. Федотов Д. Д., Чудин А. С. О суицидальных попытках в инволюционном и старческом периодах. — Журнал невропатологии и психиатрии, 1976, № 3, с. 406—409.

20. Федотов Д. Д., Чудин А. С, Саркисов С. А. О реактивно обусловленных суицидальных попытках в детском, подростковом и юношеском возрастах. — Журнал невропатологии и психиатрии, 1978, № 10, с. 1559—1563.

21. Философская энциклопедия, 1967, т. 4, с. 369.

22. Философские проблемы теории адаптации / Под ред. Г. И. Царегородцева. — М., 1975. — 277 с.

23. Beck А. Т., Kovacs М., Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior: An overview.—The J. Amer. Med. Ass., 1975, v. 234, No 11, p. 1146—1149.

24. Breed W. Occupation mobility and suicide among white males. — Amer. Sociol. jRev., 1963, 28, p. 179—188.

25. Breed W. Suicide, migration and race. A study of cases in New Orleans. — J. Sociol. Issuses, 1966, 22 (1), p. 30—43.

26. Burke A. W. Socio-cultural determinants of attempted suicide among West Indians in Birmingam: Ethic origin and immigrants. — J. Psychiat., 1976, 129, p. 261—266.

27. De Vos G. A. Suicide in cross-cultural prespective. — In: Resnik H. (ed.) Suicidal behaviors — diagnosis and menagement. Boston, 1968.

28. Durkheim E. Le suicide. Etudes sociologiques. Paris, 1897.

29. Ellner M. Reearch of international suicide. — Internet. J. Soc. Psychiat., 1977, 23 (3), p. 187—194.

30. Farberow N., Shneidman E. (eds). The cry for help. N, Y., 1965.

31. Ficker F. Zum Stellenwert der broken-home-situation in Entwicklungsgeftige swizidal handelwder junger menschen. — Z arztl, Fortbild, 1976, v. 70, No 18, s. 960—964.

32. Hettem J. The precipitating role of discordant interpersonal relationships in suicidal behavior. — Dissertation Abstracts, 1964. 25 (2), p. 1334—1336.

33. Henslin J. Gilt and gilt neutralization: Response and adjustment to suicide. — In: Desiance and respectability: The social construction of moral meanings. N. Y., 1970.

34. Hippler A. E. Fusion and frustration: Dimension in the cross-cultural etnopsychology of suicide. — Amer. Antropol., 1969, 71, p. 1074—1087.

35. Holding T. A., Buglass D., Duffy T. G., Kreitman N. Parasuicide in Einbourgh. A seven-year review in 1968—74. — Brit. J. Psychiat., 1977, 130, p. 534—543.

36. Holinger P. C. Adolesent suicide: An Epidemiological study of Recent trends. — Amer. J. Psychiat., 1978, 135, No. 6, p. 754—756.

37. Lewin K. Dynamic theory of personality. N. Y. — L.

38. Neurihger Ch. Dichotomous evaluation in suicidal individuals. — J. Consult. Psychol., 1961, 25 (5), p. 445—449.

39. Miles C. P. Conditions predisposing to suicide: A review. — J. Nerv. Ment. Dis., 1977, v. 164, No. 4, p. 231—246.

40. Miller M. Cooperation of some wives in their husband's suncides. — Psychol. Rep., 1979, 44, p. 39—42.

 

102

 

41. Рокоту A. Human violence — a comparison of homicide, aggravated assault, suicide and attempted suicide. — J. of Criminal Law, Criminology and Police Science, 1965, 56 (4), p. 488—497.

42. Pokorny A. D., Kaplan H. B. Suicide following psychiatric hospitalization. The Interaction effect of defenseless and adoverse life events. — J. Nerv. Ment. Dis., 1976, 162, No. 2, p. 119—125.

43. Rockwell D. A., Winget С. M., Rosenblatt L. S.. Hggins E. A., Hetherington A. B. Biological aspects of suicide. — J. Nerv. Ment. Dis., 1978, v. 166, No. 12, p. 851—858.

44. Rushing W. A. Alcoholism and suicide rates by status set and occupation. — Quart. J. Stud. Alcohol., 1968, 29, p. 399—412.

45. Schneer H. I., Key P., Brozovsky M. Events and consions ideation leading to suicide behavior in adolescence. — Psychiat. Quart, 1961, 35, p. 507—515.

46. Stack S. Durkheim's theory of fatalistic suicide: A cross-national approach. — J. Soc. Psychol., 1979, 107, p. 161—168.

47. Temoche A., Pugh Т., McMahon B. Suicide rate among current and former menial institute patients. — J. Nerv. Ment. Dis., 1964. 138, p. 124—130.

48. Toulmin St. The Mozart of psychology. — The New York Review, Sept. 28, 1978, p. 51-57.

49. Suicide in Schizophrenics, manies, depressives, and surgical controls. A comparison with general population suicidal morbidity. — Arch. Gen. Psychiat., 1978, 35, No. 2, p. 153—155.

50. Weissman M., Klerman L. Sex differences and epidemiology of depression. —Arch. Gen. Psychiat., 1977, 34, No. 1, p. 98—111.